Сестринская помощь при недержании мочи. Уход за больным с недержанием мочи. Как ухаживать за больным с недержанием

При некоторых заболеваниях пациент не контролирует позывы на мочеиспускание и/или дефекацию, что приводит к недержанию. Иногда недержание связано с тем, что пациент не успевает дойти до туалета, не может его найти, или сестра не откликается вовремя на его просьбу. При недержании пациент может использовать специальные «трусики для взрослых» (например, памперсы). Некоторые модели «трусиков» впитывают до 3 л жидкости, плотно прилегают к телу, исключая вытекание мочи. Помимо памперсов существуют защитные прокладки, впитывающие пелёнки, причём некоторые из них с помощью липкой ленты крепятся к кровати и не смещаются при движениях пациента. Эти прокладки и пелёнки не вызывают потоотделения и раздражения кожи, что препятствует образованию пролежней.

Для мужчин, страдающих недержанием мочи, может использоваться внешний катетер (самоклеющийся и несамоклеющийся) и мешок (ножной или прикроватный) для сбора мочи (например, фирмы «ProSys», «КонваТек»).

При недержании мочи и кала требуется особенно тщательный уход за промежностью, чтобы избежать мацерации кожи и инфекции мочевыводящих путей.

Для женщин, страдающих недержанием мочи, английской фирмой «КонваТек» создан женский уретральный клапан «Avina», который применяют только по назначению врача.

Применение внешнего мочевого катетера для мужчин (рис. 4-43)

Рис. 4-43. Использование катетера пациентом

Оснащение: внешний мочевой катетер и дренажный мешок (например, «ProSys», «КонваТек»), бумажный лейкопластырь, ножницы, перчатки, клеёнка (впитывающая пелёнка)

I. Подготовка к процедуре

Объяснить ход предстоящей процедуры и уточнить согласие пациента на её выполнение (если это возможно).

Вымыть руки. Надеть перчатки.

Опустить изголовье кровати, переместить пациента на бок, подстелить клеёнку (впитывающую пелёнку), переместить на спину, поднять изголовье.

Вымыть с мылом и осушить половой член.

II. Выполнение процедуры

Поместить головку полового члена в катетер и раскатать его до основания (оставить небольшое пространство у головки члена). Закрепить (несамоклеющийся катетер) у основания бумажным (специальным) лейкопластырем. Самоклеющийся - прижать на несколько секунд к половому члену для фиксации. Убедиться, что катетер раскатан полностью.

Соединить катетер с дренажным мешком. Убедиться, что последний находится ниже уровня мочевого пузыря пациента, и надежно закрепить его на кровати (или на голени пациента, если он ходит!).

Прикрепить трубку, соединяющую катетер с дренажным мешком, к бедру пациента лейкопластырем, не слишком натягивая трубку.

III. Завершение процедуры

Опустить изголовье, повернуть пациента на бок, убрать клеёнку (пелёнку), сбросить её в мешок для мусора, повернуть пациента на спину, поднять изголовье кровати.

Снять перчатки, выбросить их в мешок.

Укрыть пациента. Помочь ему занять удобное положение в постели.

Вымыть руки.

Снимать катетер нужно медленно, скручивая его по направлению к головке полового члена (рис. 4-44)

Рис. 4-44. Снятие катетера

В некоторых случаях при недержании мочи пациенту можно предложить программу «тренировки мочевого пузыря», предусматривающую мочеиспускание каждые 2 ч (или на судно, или в мочеприёмник, или в унитаз), независимо от наличия или отсутствия позывов к мочеиспусканию.

ГЛАВА 5
ОЦЕНКА
ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ

Студент должен знать:

Нормальные показатели термометрии;

Физиологические колебания температуры тела;

Устройство максимального ртутного термометра;

Основные свойства пульса и факторы, на них влияющие;

Места исследования пульса;

Нормальные значения частоты пульса, характеристику ритма и напряжения;

Аппаратуру, необходимую для измерения артериального давления (АД);

Нормальные значения артериального давления;

Ошибки, возникающие при измерении артериального давления;

Нормальное значение частоты дыхательных движений.

Студент должен уметь:

Измерить температуру тела;

Измерить пульс и определить его свойства;

Измерить артериальное давление;

Понятия и термины:

Артериальное давление - давление, которое кровь, находящаяся в артерии, оказывает на её стенку;

Брадикардия - частота сердечных сокращений менее 60 в 1 мин;

Гиперемия - покраснение;

Лихорадка - защитно-приспособительная реакция организма, возникающая в ответ на действие патогенных раздражителей и выражающаяся в перестройке терморегуляции на поддержание более высокого, чем в норме, уровня теплосодержания и температуры тела;

Овуляция - разрыв фолликула яичника и выход зрелой яйцеклетки в брюшную полость;

Пульс - периодические толчкообразные колебания стенок кровеносных сосудов, связанные с изменением их кровенаполнения и динамикой давления в них в течение одного сердечного цикла;

Тахикардия - частота сердечных сокращений более 100 в 1 мин;

Термометрия - измерение температуры тела человека.

ТЕМПЕРАТУРА ТЕЛА

Терморегуляция

Температура тела здорового человека в течение суток подвержена небольшим колебаниям, но не превышает 37 °С. Поддержание температуры тела на постоянном уровне обеспечивается нейрогумораль-ной регуляцией теплопродукции (образование тепла) и теплоотдачи.

Образование тепла в организме происходит в результате окислительных процессов в клетках. Чем выше интенсивность обменных процессов, тем больше теплопродукция. Теплоотдача в окружающую среду может осуществляться путем теплопроведения, теплоизлучения и испарения. Способность организма изменять уровень теплоотдачи зависит от сети кожных кровеносных сосудов, которые могут быстро и значительно изменять свой просвет. При недостаточной выработке тепла в организме (охлаждении) рефлекторно происходит сужение сосудов кожи и уменьшается теплоотдача. Кожа становится холодной, сухой, иногда появляется озноб (мышечная дрожь), что способствует некоторому увеличению теплопродукции скелетными мышцами. При избытке тепла (перегревании) наблюдается рефлекторное расширение кожных сосудов, увеличивается кровоснабжение кожи и соответственно растёт отдача тепла проведением и излучением. Если этих механизмов теплоотдачи недостаточно (например, при

большой физической работе), резко усиливается потоотделение: испаряясь с поверхности тела, пот обеспечивает интенсивную потерю тепла организмом.

В подмышечной впадине человека температура 36,4-36,8 °С. Температура тела 43 °С является максимальной (летальной), при ней происходят необратимые изменения на клеточном уровне, нарушается обмен веществ и наступает смерть. Минимальная температура тела, при которой также наблюдаются необратимые процессы, - 23-15 °С.

Физиологические колебания температуры тела в течение дня у одного и того же человека составляют 0,3-0,5 °С. У людей пожилого и старческого возраста температура чаще снижена (субнормальная). Механизмы терморегуляции у детей несовершенны, а обменные процессы протекают более интенсивно, за счет этого отмечается неустойчивость температуры тела с большими колебаниями в течение дня. У новорождённых в подмышечной впадине температура 37,2 °С. При измерении температуры в прямой кишке, влагалище, полости рта она на 0,2-0,4 °С выше, чем в подмышечной впадине. У женщин температура тела зависти от фазы менструального цикла: в период овуляции она повышается на 0,6-0,8 °С. Температура тела повышается при интенсивной физической и эмоциональной нагрузке, приёме пищи. Во время депрессии, напротив, отмечается её снижение.

Термометрия

Температуру тела обычно измеряют максимальным медицинским термометром (рис. 5-1). Это стеклянный резервуар, в который

впаяны шкала и капилляр, имеющий на конце расширение, заполненное ртутью. Ртуть, нагреваясь и увеличиваясь в объёме, поднимается по капилляру до определённой отметки на шкале термометра. Максимальная высота подъёма столбика ртути и определяет название термометра - максимальный. Опуститься в резервуар самостоятельно ртуть не может, так как этому препятствует резкое сужение капилляра в нижней части. Возвращают ртуть в резервуар встряхиванием.

Рис. 5-1. Максимальный медицинский термометр

Шкала термометра рассчитана на определение температуры тела с точностью до 0,1 °С - от 34 до 42 °С.

Термометрию проводят обычно дважды в день: утром в 7-8 ч и вечером в 17-18 ч. Следует отметить, что минимальная температура тела фиксируется рано утром (между 3 и 6 ч), а максимальная - во второй половине дня (между 17 и 21 ч). В нашей стране чаще всего термометрию проводят в подмышечной впадине. Для быстрого выявления (например, в детских коллективах) людей с высокой температурой применяют «Термотест» - полимерную пластинку, покрытую эмульсией из жидких кристаллов. Для измерения температуры её накладывают на лоб: при 36-37 °С зелёным цветом на пластинке светится буква N (Norma), а выше 37 °С - буква F (Febris - лихорад-

Рис. 5-2. Измерение температуры тела в подмышечной впадине: а - встряхивание медицинского термометра; б - проверка показателей термометра перед измерением температуры; в - подготовка подмышечной впадины; г - измерение температуры

ка). Высоту подъёма температуры определяют медицинским термометром.

Измерение температуры тела в подмышечной впадине (рис. 5-2)

Оснащение: термометр, температурный лист, часы, ручка. I. Подготовка к процедуре

1. Объяснить пациенту, что ему предстоит термометрия, получить его согласие.

2. Извлечь термометр из футляра. Убедиться в отсутствии повреждений термометра. (В домашних условиях - вымыть термометр холодной водой с мылом, протереть, так как в замкнутом футляре могут скапливаться микроорганизмы.)

3. Убедиться, что показания на шкале не превышают 35 °С. В противном случае встряхнуть термометр, пока показания столбика ртути не окажутся ниже 35 °С.

4. Убедиться, что кожа в подмышечной впадине пациента сухая. Если нужно, вытереть её чистой марлевой салфеткой.

II. Выполнение процедуры

5. Осмотреть подмышечную область.

6. Поместить термометр так, чтобы резервуар с ртутью находился в центре подмышечной впадины пациента (полностью соприкасался с кожей).

7. Попросить пациента прижать руку к грудной клетке.

8. Удалить термометр из подмышечной впадины через 10 мин и определить его показания.

III. Завершение процедуры

9. Сообщить пациенту результат термометрии.

10. Записать его в палатный и индивидуальный температурные листы (в условиях стационарного лечебного учреждения) или в карту амбулаторного больного.

11. Погрузить термометр в ёмкость с дезинфицирующим средством (в условиях ЛПУ).

12. Вымыть руки.

13. Промыть термометр под холодной проточной водой после необходимой дезинфекционной выдержки, вытереть насухо, убрать в футляр.

Задержка мочеиспускания (ишурия) — невозможность опорожнения наполненного мочевого пузыря — может возникнуть при нарушении проходимости мочеиспускательного канала в связи с закрытием его просвета застрявшим камнем, разбухшей воспаленной слизистой оболочкой, разросшейся опухолью или в результате рубцового сужения.

Сдавление мочеиспускательного канала может произойти при травматических поражениях, а также при различных патологических процессах воспалительного, опухолевого и рубцоного характера в соседних органах и тканях. Часто задержка мочеиспускания возникает у пожилых мужчин вследствие сдавления мочеиспускательного канала разросшейся простатической железой.

Ишурия вследствие нарушения нервной регуляции акта мочеиспускания возникает при различных заболеваниях центральной и периферической нервной системы, а также является частым осложнением послеоперационного и послеродового периода в связи с нарушением функции вегетативной нервной системы.

Некоторые больные не могут помочиться в необычных условиях: в присутствии других людей и находясь в горизонтальном положении. Задержка мочи может быть острой и хронической, полной и неполной, может сопровождаться мучительными болезненными позывами к мочеиспусканию и быть без позывов. Полная и сильная в норме струя мочи при неполной задержке становится тонкой, слабой, прерывистой, а иногда моча выделяется каплями.

Роль сестры при уходе за таким больным заключаете в том, чтобы следить, мочился ли он, сколько раз в сутки и какое количество мочи выделил. Особое внимание нужно уделять больным с заболеваниями нервной системы, которые нередко сопровождаются параличом мочевого пузыря и спазмом сфинктера, при этом позыв к мочеиспусканию отсутствует, в результате чего может произойти разрыв переполненного и чрезвычайно растянутого мочевого пузыря.

Если мочеиспускания не было в течение 6 часов после операции или после родов, а также в случае какого-либо заболевания, следует принять меры к освобождению мочевого пузыря, по возможности не прибегая к катетеризации. Иногда достаточно бывает оставить больного одного или поддержать его в сидячем положении, чтобы он помочился. Нередко звук струи воды, вытекающей из крана, вызывает рефлекс на мочеиспускание.

С этой же целью применяют тепло — грелку на низ живота, орошение наружных половых органов у (женщин) струей теплой воды или опускание полового члена (у мужчин) в теплую воду, клизму из 100 г теплой воды, общую или местную теплую ванну (если к этому нет противопоказаний) и т. д.

Успешно применяют (парентерально) ряд медикаментов: питуитрин, атропин, уротропин, сернокислую магнезию, новокаин и т. д. Если все эти меры оказываются неэффективными, прибегают к катетеризации.

«Общий уход за больными», Е.Я.Гагунова

Больным, находящимся на строгом постельном режиме, при необходимости опорожнения кишечника в постель подают судно, а при необходимости мочеиспускания - мочеприёмник (женщины при мочеиспускании обычно пользуются судном, а мужчины - так называемой уткой). Судна бывают металлическими с эмалевым покрытием, пластиковыми и резиновыми. Резиновое судно используют у ослабленных больных, а также при наличии пролежней, недержании кала и мочи.

Если тяжелобольной, испытывающий потребность опорожнить кишечник, находится в общей палате, то его желательно отгородить от других больных ширмой. Чисто вымытое и продезинфицированное судно с небольшим количеством воды, добавленной для устранения запаха, подводят под ягодицы больного, предварительно попросив его согнуть ноги в коленях и помогая ему свободной рукой несколько приподнять таз.

При подаче мочеприемника следует иметь в виду, что далеко не все больные могут свободно помочиться, лежа в постели. Поэтому мочеприемник должен быть обязательно теплым. В необходимых случаях (при отсутствии противопоказаний) иногда даже целесообразно положить теплую грелку на надлобковую область. Прежде чем подать больному мочеприёмник, последний нужно ополоснуть тёплой водой. После освобождения судна от содержимого его тщательно моют горячей водой и дезинфицируют. Рис. 6. Подача судна

Уход за промежность и наружными половыми органами

Кожные покровы половых органов и промежности необходимо обмывать ежедневно (не менее двух раз в день). Тяжелобольных следует подмывать после каждого акта дефекации, а при недержании мочи и кала несколько раз в день во избежание мацерации и воспаления кожи в области паховых складок и промежности. Женщин подмывают чаще Для подмывания используют обычный кувшин, направляя струю теплой воды или слабого раствора перманганата калия на промежность и производя движения ватным тампоном в направлении от половых органов к заднему проходу. При подмывании у женщин желательно соблюдать определенную последовательность движений (используя каждый раз свежий тампон): область паховых складок; область больших половых губ; складка между большими и малыми половыми губами; влагалище. В той же последовательности ватными тампонами высушивают область половых органов. При проведении туалета половых органов у мужчин – с целью профилактики баланопостита – обязательно сдвигается крайняя плоть и промывается головка полового члена.

Рис.7. Подмывание женщин

Уход за пациентом при недержании мочи и /или кала.

Особенности ухода за пациентом с недержанием мочи и /или кала описаны в Практическом руководстве к предмету «Основы сестринского дела» (стр. 152-154).

Таким образом , соблюдение правил личной гигиены занимает одно из важнейших мест в комплексе мероприятий по уходу за больными, способствует улучшению течения различных заболеваний, профилактике серьезных осложнений. Большая роль в ее поддержании, особенно у тяжелобольных, отводится медицинским работникам.

Профилактика и лечение пролежней

Пролежни – серьезная проблема, они доставляют много физических и эмоциональных страданий для пациентов и их близких.Поэтому при уходе за истощенными и ослабленными больными, пациентами, находящимися длительное время на постельном режиме, необходимо проводить комплексные мероприятия по профилактике пролежней.

Пролежни – это дистрофические, язвенно-некротические изменения кожи, подкожной клетчатки и других мягких тканей, развивающиеся вследствие ихдлительного сдавления, сдвига илитрения из-за нарушения местного кровообращения и нервной трофики.

Запор - задержка стула в течение 2 суток. Чаще всего это связано с ослаблением кишечной мускулатуры и перистальтики (так называемые атонические запоры) либо с повышением тонуса мышц в отдельных участках толстой кишки (спастические запоры).

При атонических запорах из пищи исключают легкоусвояемые продукты (сметану, каши и др.) и вводят в пищевой рацион продукты, содержащие большое количество растительной клетчатки (капуста, чернослив, свекла, черный хлеб из муки грубого помола). Больные, страдающие спастическими запорами, должны больше двигаться. К слабительным средствам прибегают лишь в крайнем случае, при этом детям лучше давать слабительные растительного происхождения (кора крушины, ревень). Из рациона исключают грубую пищу, богатую клетчаткой. При упорных запорах ставят очистительные клизмы.

У больных с нарушенным сознанием, а также при некоторых заболеваниях нервной системы без нарушений сознания (опухоль головного и спинного мозга, миелит, травма спинного мозга и позвоночника) возникают расстройства функции тазовых органов - задержка или недержание мочи и кала. При задержке стула применяют назначенные врачом слабительные средства (ревень по 0,5 г 3 раза в день, магния сульфат по 20-30 г на прием, вазелиновое масло по 1 столовой ложке 3 раза в день и др.) или клизмы. Последние делают через 1 - 2 дня (не чаще), используя 10%-й раствор натрия хлорида или 40%-й раствор сернокислой магнезии. Если обычная клизма не вызывает опорожнения кишечника, делают масляные клизмы (100 мл вазелинового или растительного масла). Ежедневно и после стула или клизмы обязательно производят туалет наружных половых органов слабым (розовым) раствором марганцовокислого калия.

При задержке мочи нередко приходится прибегать к катетеризации мочевого пузыря 3 раза в сутки обычным резиновым катетером. Эта процедура требует медицинских знаний и навыков. В домашних условиях целесообразно использовать постоянный катетер с раздуваемой манжеткой. Катетер должен быть закрыт, открывают его 4-5 раз в сутки. Раз в неделю постоянный катетер извлекают и стерилизуют. У больных с патологией нервной системы очень велика опасность развития воспаления мочевых путей, поэтому все перечисленные процедуры должны проводиться медицинским персоналом или под его контролем. С помощью постоянного катетера можно облегчить уход и за больными с недержанием мочи.

Особенности ухода за больными с заболеваниями органов мочевыделения

Задержка мочи (инурия) заключается в невозможности опорожнить мочевой пузырь и встречается при аденоме предстательной железы, в послеродовом периоде, после хирургического вмешательства, при нарушении нервной регуляции функций мочевого пузыря вследствие заболеваний или повреждений нервной системы.

Острая задержка мочи сопровождается сильными болями в надлобковой области с частыми безуспешными позывами к мочеиспусканию, беспокойным состоянием больных. Неотложная помощь при задержке мочи заключается в выведении мочи из мочевого пузыря методами рефлекторного воздействия (шум льющейся воды из крана, орошение половых органов теплой водой, применение грелки на надлобковую область), подкожном введении 1 мл 0,05%-ого раствора презерина. Если данные мероприятия оказываются неэффективными, прибегают к катетеризации мочевого пузыря.

Катетеризация мочевого пузыря у женщин производится с помощью резинового катетера, у мужчин - резинового или металлического катетера с соблюдением правил асептики и антисептики. Если невозможно катетеризировать мочевой пузырь (повреждение уретры, сдавливание ее аденомой или опухолью предстательной железы) прибегают к надлобковой пункции мочевого пузыря или наложению искусственного отверстия (цистостомы) с введением цистостомической трубки.

Уход за больными при недержании мочи

Недержание (медицинский термин - инконтиненция) - это непроизвольное, неконтролируемое самим человеком выделение мочи или кала.

Как правило, оно происходит в самом неподходящем месте и в самый неподходящий час.

Недержание мочи всегда вызывает проблемы личной гигиены: подтекание мочи на нижнее и постельное белье, появление запаха, раздражение кожи. Все чаще из-за этого портится настроение, пропадает желание выходить из дома, общаться с близкими и знакомыми. Зачастую именно инконтиненция является главной причиной, по которой пожилого человека или инвалида помещают в дом престарелых.

Если использовать современные средства гигиенического ухода и сделать соответствующие преобразования в организации домашнего ухода, всякая необходимость в этом отпадает. Больному или пожилому человеку можно обеспечить хорошее самочувствие и удобное существование в привычной для него среде рядом с членами его семьи. В дополнение к этому улучшается эмоциональное состояние и качество его жизни.

Информация

Все знают, что моча вырабатывается в почках. Для большей надежности природа предусмотрела наличие у человека двух почек, хотя вполне могло бы хватить и одной, что подтверждают своей беззаботной жизнью люди, родившиеся с единственной почкой и многие годы (а иногда и всю жизнь) об этом даже не догадывающиеся. В почках расположены несколько миллионов нефронов, в которых кровь освобождается от лишней жидкости, ненужных продуктов обмена веществ и образуется моча. Из почек моча по мочеточникам не просто стекает, а продвигается за счет последовательных сокращений мышц в стенке мочеточника в мочевой пузырь, который представляет из себя «мешок» с мышечной стенкой. Изнутри стенку мочевого пузыря покрывает слизистая оболочка с большим количеством сосудов.

Очень часто у пациентов возникает вопрос - какова нормальная емкость мочевого пузыря. Показатель этот у здоровых людей достаточно индивидуален. В среднем позыв к мочеиспусканию должен возникать при наличии 200–250 мл мочи. Однако можно (особенно в молодости) безо всяких ощущений накапливать и больше. А уж насколько можно растянуть мочевой пузырь при хорошем терпении в различных обстоятельствах - каждый может вспомнить примеры из своей жизни. Поэтому здоровый человек должен мочиться тогда, когда есть позыв и возможность. При этом частота позывов и количество мочи в основном будут зависеть от количества выпитой жидкости.

Мочевой пузырь переходит в мочеиспускательный канал, или уретру. Уретра - это специальная полая трубка, по которой моча выделяется из мочевого пузыря за пределы организма. Физическая сущность механизма удержания мочи может быть выражена так: моча удерживается в мочевом пузыре из-за существования уретрально-пузырной разницы давлений. В покое и при напряжении давление в уретре всегда выше давления в мочевом пузыре.

Формы недержания мочи

Недержание мочи лишь отчасти можно назвать урологической патологией. Решением этой проблемы занимаются педиатры, невропатологи, психоневрологи, урологи и врачи других специальностей. Уже в руководстве Авиценны "Канон врачебной науки" (980-1037) есть глава "Мочеиспускание в постель". За тысячелетнюю историю этой патологии написано огромное количество работ, где высказаны разнообразные взгляды. Представления о сущности этиопатогене-за и терапии данного заболевания меняются практически каждые десять лет, нередко на взаимоисключающие, диаметрально противоположные точки зрения. Актуальность проблемы энуреза определяется следующими факторами:

Большой распространённостью этой патологии в детском возрасте;

Отсутствием единых взглядов на этиологию и патогенез заболевания;

Отсутствием унифицированных методов лечения;

Отсутствием системы мероприятий по социально-психологической адаптации детей с энурезом;

Трудностью экспертизы заболевания;

Доказанной связью энуреза в детском возрасте с нарушением потенции у взрослых (синдром парацентральной дольки в сексопатологии).

Недержание мочи (энурез) - расстройство, проявляющееся стойким непроизвольным мочеиспусканием днём или ночью, то есть корректнее связывать термин "энурез" не со временем суток, а только с состоянием сна. В англоязычной литературе это состояние обозначают термином "мокрая постель". С какого же возраста это состояние можно считать патологическим? При ответе на этот вопрос необходим строго индивидуальный подход с учётом формирования высших корковых функций у каждого ребёнка, но в целом это период никак не младше 3 лет.

Более 550 млн человек на планете Земля страдают недержанием мочи. Распространённость энуреза в детском возрасте колеблется от 7 до 30% (в группе детей до 4 лет - 30%, среди детей 4-5-летнего возраста - 20%, а 12-15-летнего возраста - около 4%). У подростков и взрослых распространённость энуреза составляет 1,0-1,5%.

Значительное уменьшение частоты заболевания с возрастом связано не только с его эффективным лечением, но и с "доброкачественным" течением патологии. Ежегодно у 15% детей энурез проходит независимо от лечения. Если в детском возрасте энурез чаще встречается у мальчиков, то среди взрослых он преобладает у женщин.

Энурез не является самостоятельной нозологической единицей, а встречается в клинической картине различных заболеваний мочевыво-дящей и нервной системы, а также при нарушениях психики. Структура этого гетерогенного синдрома условно представлена в табл. 9.

Таблица 9. Структура синдрома энуреза у детей

Как регулируется мочеотделение в норме? Прежде всего необходимы анатомически нормальные мочевыводящие пути, находящиеся под контролем спинальных и церебральных центров регуляции мочеиспускания. Условно выделяют три этажа регуляции мочеиспускания, каждый из которых имеет определённую физиологическую функциональную самостоятельность и подчиняется верхнему этажу. При патологии верхних этажей регуляция осуществляется на более низком уровне. У новорождённых мочеиспускание регулируется на спинальном уровне и отличается автоматизмом: мочевой пузырь опо-

рожняется по мере наполнения. При становлении высших корковых функций кора обеспечивает направляющее и регулирующее влияние в формировании функционального единства организма.

Первый (нижний) этаж регуляции мочеиспускания составляют детрузор, внутренний и наружный сфинктеры. Мочевой пузырь опорожняется благодаря содружественному сокращению детрузора и расслаблению сфинктеров. Среди заболеваний, приводящих к нарушению мочеиспускания на этом уровне, следует выделить циститы и аномалии развития нижних мочевыводящих путей. Общие клинические симптомы таких нарушений:

Нарушения мочеиспускания в дневное время;

Клиническая картина инфекционного процесса;

Дизурические проявления;

Недержание мочи неоднократно в течение всей ночи.

Второй этаж регуляции мочеиспускания представлен спинальны-ми центрами регуляции мочеиспускания и периферической иннервацией мочевого пузыря. Мочевой пузырь иннервируется симпатическими и парасимпатическими нервами. Симпатический подчревный нерв (n. hypogastricus) берёт начало в боковых рогах сегментов L 2 -L 4 и иннервирует детрузор и внутренний сфинктер. Раздражение этого центра приводит к удержанию мочи. Парасимпатические нервы начинаются на уровне S 2 -S 4 -сегментов спинного мозга; тазовый нерв (n. pelvicus) иннервирует детрузор и частично наружный сфинктер, а половой нерв (n. pudendi) - наружный сфинктер. При раздражении парасимпатических спинальных центров происходит изгнание мочи. Следует отметить, что иннервация большей частью осуществляется сегментарной частью вегетативной нервной системы. Соматическую иннервацию обеспечивают волокна полового нерва. Существенная роль в формировании энуреза принадлежит патологии симпатических центров регуляции мочеиспускания. К нарушению на этом уровне приводят органические и инфекционные заболевания спинного мозга, а также резидуально-органическая недостаточность, которая проявляется в клинической картине детрузорно-сфинктерной дисси-нергией, то есть нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря. Общие клинические симптомы нарушений на этом уровне:

Нарушение мочеиспускания в дневное время;

Изменение позыва на мочеиспускание;

Дневное недержание мочи.

Выделяют два принципиальных варианта детрузорно-сфинк-терных диссинергий: гиперрефлекторный и гипорефлекторный.

В клинической картине заболевания гиперрефлекторного типа отмечается:

Поллакиурия;

Императивные позывы;

Императивное недержание мочи;

Усиление позыва на мочеиспускание;

Ночное недержание мочи (мочеиспускание неоднократно за ночь, и дети, обмочившись, не просыпаются).

Кроме того, возможны патологические позы для купирования императивных позывов (например, сжатие головки полового члена руками, реверанс Винцета, сведение бёдер). Иногда недержание мочи случается в результате резкого повышения внутрибрюшного давления, например, при кашле или смехе. Клинические проявления заболевания гипорефлекторного типа противоположны описанным выше:

Редкие мочеиспускания;

Ослабление или отсутствие позыва на мочеиспускание;

Нарушение струи мочи;

Большой объём мочи за одно мочеиспускание;

Недержание мочи по типу парадоксальной ишурии (возможно).

Третий этаж регуляции мочеиспускания представляют церебральные центры, расположенные в продолговатом мозге, гипоталамусе, лобной и теменной долях головного мозга (парацентральные дольки). Нарушения мочеиспускания на этом уровне возможны при следующих патологических состояниях:

Психических заболеваниях (нарушениях интеллекта, шизофрении);

Психогенных заболеваниях (патохарактерологическое и невротическое недержание мочи);

Резидуально-органической недостаточности церебральных центров.

При психических заболеваниях на первое место в клинической картине выходит не энурез, а нарушения интеллекта, психики и поведения. Характерно отсутствие переживаний своего дефекта. Такие состояния здесь не рассмотрены.

При психогенных нарушениях энурез развивается, как правило, после воздействия психотравмирующего фактора. У детей выражены и другие признаки невроза: эмоциональная возбудимость; беспокойный сон с частыми сновидениями (нередко устрашающего характера); возможно сочетание с логоневрозами и тиками. У некоторых детей возникает невротическая поллакиурия, отмечаемая во время бодрствования и провоцируемая психоэмоциональными факторами.

Невротический энурез не может протекать "с рождения"; для него характерен светлый промежуток. Энурез встречается также в клинической картине органических, инфекционных и дегенеративных заболеваний нервной системы.

Интересной представляется роль резидуально-органического поражения ЦНС. В таких случаях достаточно трудно выделить этиологический фактор, но в структуре патогенетических механизмов ведущая роль принадлежит патологии ночного сна (так называемые вегетативные парасомнии). При этом симптомы ночного недержания мочи наблюдаются с раннего возраста, у некоторых детей присутствует наследственная отягощённость, ночной сон очень глубокий, с редкими сновидениями (или вообще без них). Эпизоды энуреза отмечаются, как правило, в первую половину ночи, не более одного-двух раз за ночь. Дети, обмочившись, не просыпаются. При электроэнцефалографии достаточно часто обнаруживают признаки незрелости мозговых структур. Случаи энуреза чаще возникают в наиболее глубоких стадиях фазы медленного сна. Обычно при этом происходит переход от δ-сна к более поверхностным стадиям. Этому переходу достаточно часто предшествует разряд высокоамплитудных δ-волн.

Подводя итог современным представлениям об этиологии и патогенезе энуреза, следует отметить, что терапевтическому воздействию следует подвергать не энурез как патологическое состояние, а причины и патогенетические механизмы формирования этого синдрома у каждого конкретного ребёнка.

Диагностика

Диагностика энуреза довольно трудна, необходимы данные, полученные при комплексном обследовании больного:

Полный и внимательный сбор анамнеза;

Уретроцистография;

Исследование микционного цикла и запись ритма спонтанных мочеиспусканий;

Уродинамическое исследование (урофлоуметрия, электромиография, цистометрия, профилометрия, сфинктерометрия).

Лечение

Успех лечения зависит от настойчивости родителей при выполнении врачебных рекомендаций и их тактичного отношения к ребёнку. Бесполезно ругать и наказывать ребёнка за мокрую постель. Это не только не принесёт пользы, но и отрицательно скажется на фор-

мировании характера ребёнка. Родителям необходимо соблюдать режимные мероприятия:

Ограничить приём жидкости ребёнком после 18-19 ч;

В первую половину ночи однократно разбудить ребёнка, но так, чтобы он при этом хорошо проснулся (если ребёнок реагирует на пробуждение резко негативно, а также при психогенных состояниях будить ребёнка не рекомендуется);

Обеспечить спокойный характер игр перед сном;

Концентрировать внимание ребёнка на упорном желании проснуться при появлении позыва на мочеиспускание.

Конечно, эти мероприятия не столько производят лечебный эффект, сколько способствуют формированию активного противодействия заболеванию со стороны ребёнка. Объём лекарственных препаратов для лечения энуреза достаточно велик и разнообразен. Выбор препарата зависит от формы энуреза и определённого ведущего патогенетического звена в формировании данного синдрома у каждого конкретного ребёнка.

При невротической форме энуреза назначают:

Седативные препараты;

Транквилизаторы (диазепам - сибазон ♠ , хлордиазепоксид - хло-зепид ♠ , оксазепам - нозепам ♠);

Трициклические антидепрессанты, которые также нормализуют ночной сон, увеличивают ёмкость мочевого пузыря и снижают его сократимость (амитриптилин, имипрамин - имизин *);

Средства, уменьшающие образование мочи (десмопрессин - минирин * или его менее эффективный аналог - вазопрессин *).

При невротических формах энуреза показаны электросон, электрофорез на воротниковую зону NaBr по Щербаку. При невротических формах используют корень валерианы или траву пустырника. Курс лекарственной терапии продолжают в течение 1-1,5 мес и повторяют через 3 мес.

При патологии ночного сна назначают:

Ноотропы (пирацетам, гопантеновая кислота - пантогам ♠ , нико-тиноил гамма-аминомасляная кислота - пикамилон ♠ ;

Антидепрессанты;

Витамины (тиамин - витамин В 1 ♠ , пиридоксин - витамин В 6 ♠ , цианокобаламин - витамин В 12 *);

Биостимуляторы (листья алоэ древовидного, ФиБС ♠ , стекловидное тело ¤ , пелоидодистиллят ♠);

Средства, уменьшающие образование мочи;

Элеутерококка колючего корневища и корни.

При гиперрефлексии показано назначение пророксана, М-холи-нолитиков (атропина, оксибутинина - дриптана ♠), спазмолитиков (дротаверина - но-шпы ♠ , папаверина, бенциклана - галидора ♠ , а лучше - селективного препарата для мочевой системы - троспия хлорида - спазмекса ♠) и ноотропов. При выраженной поллаки-урии необходимы β-адреноблокаторы (пропранолол - анаприлин ♠). Показаны ДДТ, низкочастотный ультразвук, СМТ-терапия в расслабляющем режиме, аппликации с парафином или озокеритом.

При гипорефлексии оправданно назначение эфедрина, пири-достигмина бромида (калимина 60 Н ♠), неостигмина метил-сульфата (прозерина ♠) и стабилизаторов мембран (ретинола - витамина А ♠ , витамина Е, витаминов группы В). Курсы лекарственной терапии проводят в течение 1-1,5 мес и повторяют через 3-4 мес. Показаны электрофорез с неостигмина метилсульфатом, галантамином, ДДТ в ритме синкопа, СМТ-терапия в стимулирующем режиме, аппликации с парафином или озокеритом.

При недостаточности центров регуляции мочеиспускания показано физиолечение на нижнегрудном и верхнепоясничном уровнях (электрофорез со спазмолитиками, индуктотермия, гальванизация, электростимуляция, магнитотерапия, тепловые процедуры). Курс любой электротерапии включает 10 сеансов, курсы повторяют через 4-6 мес.

В лечении энуреза используют также фитотерапию. При ночном недержании мочи применяют бруснику, зверобой и грыжник. Если у детей с энурезом предполагают недостаточность спинальных центров регуляции мочеиспускания, оправдан метод паравертебрального подкожного введения биостимуляторов. В последние годы шире используют психотерапию, иглорефлексотерапию и гомеопатию. Нужно помнить, что эти методы назначают индивидуально, не при всех формах патологии и только в сочетании с другими способами лечения. Заслуживает внимания и метод имплантируемых устройств для лечения недержания мочи, рекомендуемый некоторыми авторами в последнее время. Сегодня с успехом применяют тренинг интимных мышц, мышц тазового дна, так называемое секретное китайское мочеиспускание, упражнения Кегеля, рефлекторную терапию и другие методы специфической лечебной физкультуры.

Значимость проблемы энуреза переоценить трудно. Прав Х. Браун, сказавший: "Нарушения мочеиспускания не убивают - они просто крадут нашу жизнь". В заключение заметим, что только отношение к синдрому энуреза как к гетерогенному состоянию помогает дифференцированно и индивидуально подходить к лечению каждого случая этого заболевания.