Wśród pierwotnych guzów nerki konieczne jest rozróżnienie

• rak nerkowokomórkowy (RCC), rozwijające się z nabłonka kanalików i przewodów zbiorczych nerki oraz
• nowotwory złośliwe układu zbiorczego nerki (miednica nerkowa i kielichy) reprezentowany głównie przez raka z komórek przejściowych.

Rak nerkowokomórkowy (RCC) stanowi około 2-3% wszystkich nowotworów złośliwych. Mężczyźni chorują 1,5 razy częściej niż kobiety. RCC jest również bardziej podatny na rozwój w populacjach miejskich niż wiejskich. RCC występuje głównie u osób w wieku od 50 do 70 lat, ale może wystąpić u nastolatków i małych dzieci.

Częstość występowania RCC na świecie stopniowo wzrasta, wzrost ten wynosi około 1,5-5,9% rocznie. Ponadto w większości krajów świata obserwuje się niewielki wzrost przeżywalności w tej patologii. Uważa się, że główną przyczyną wzrostu liczby zachorowań i poprawy rokowania w RCC jest powszechne stosowanie ultrasonograficznych metod diagnostycznych, które odnotowano w ostatnich dziesięcioleciach. Prowadzi to do wczesnego wykrycia bezobjawowych postaci RCC. Obecnie 25-40% wszystkich przypadków RCC wykrywa się przypadkowo. Niemniej jednak około 25% pacjentów ma już przerzuty w początkowej prezentacji, a po chirurgicznym leczeniu zlokalizowanych i miejscowo zaawansowanych postaci raka nerkowokomórkowego u połowy pacjentów występują przerzuty odległe.

rak nerki został po raz pierwszy opisany przez G. Koniga w 1826 r. Następnie w 1855 r. Robin (SR Robin) i w 1867 r. W. Waldeyer doszli do wniosku, że źródłem RCC jest nabłonek kanalików nerkowych. W 1883 roku P. Grawitz, zauważając, że bogate w lipidy komórki RCC są podobne do komórek nadnerczy, doszedł do wniosku, że guzy nerki wywodzą się z pozostałości tkanki nadnerczy. To fundamentalnie błędne założenie doprowadziło do użycia terminu „hypernephroma” w odniesieniu do tych guzów. Ponadto synonimami RCC są „guz Gravitza” i „gruczolakorak nerki”.

Charakterystyczne cechy RCC z innych nowotworów złośliwych - nieprzewidywalny przebieg, częsty rozwój zespołów paranowotworowych, odporność na promieniowanie i chemioterapię oraz możliwość ekspozycji na immunoterapię. W RCC opisano przypadki długotrwałego, kilkudziesięcioletniego, stabilnego przebiegu procesu przerzutowego, stosunkowo często obserwuje się przypadki samoistnej regresji przerzutów bez leczenia.

Etiologia i patogeneza

Zidentyfikowano wiele potencjalnych czynników etiologicznych przyczyniających się do występowania RCC (infekcje wirusowe, zagrożenia chemiczne i przemysłowe, nawyki żywieniowe). Jednak badania epidemiologiczne nie wykazały znaczącego wpływu tych czynników na RCC. Jednym z najbardziej sprawdzonych czynników ryzyka RCC jest palenie tytoniu.

Palacze mają 1,4-2,3 razy większe ryzyko zachorowania na raka nerkowokomórkowego (RCC) niż osoby niepalące. Otyłość, zwłaszcza u kobiet, oraz nadużywanie leków przeciwbólowych zawierających fenacetynę są związane ze zwiększoną częstością występowania RCC. Ze względu na wpływ czynników zawodowych zwiększa się ryzyko wystąpienia tej choroby wśród pracowników przemysłu metalurgicznego, skórzanego oraz pracujących z azbestem i kadmem.

Należy podkreślić, że wpływ powyższych czynników nie jest bardzo duży i nie jest wykazywany we wszystkich badaniach. U pacjentów ze schyłkową przewlekłą niewydolnością nerek, długotrwale poddawanych przewlekłej hemodializie, w 35-47% przypadków dochodzi do zwyrodnienia torbielowatego nerek. W nabłonku wyścielającym te torbiele rak nerkowokomórkowy (RCC) rozwija się około 30 razy częściej niż u zdrowych ludzi. Ponadto znane są czynniki genetyczne w rozwoju RCC, które objawiają się w przypadkach rodzinnego raka nerki. Należą do nich zespół von Hippel-Lindau, rodzinny brodawkowaty rak nerki i rodzinny rak jasnokomórkowy. W takich przypadkach charakterystyczny jest rozwój choroby w młodym wieku, obustronne uszkodzenie nerek i wieloośrodkowy wzrost guza. Podczas badania dwóch pierwszych postaci rodzinnego raka nerki wyjaśniono rolę czynników genetycznych w rozwoju RCC.

Zespół von Hippel-Lindau (FGL) jest najczęstszą postacią rodzinnego RCC, dziedziczoną w sposób autosomalny dominujący. Typowymi objawami tego zespołu są rozwój jasnokomórkowego wariantu RCC, torbiele nerek, guz chromochłonny, naczyniaki siatkówki, naczyniaki zarodkowe mózgu i rdzenia kręgowego, torbiele i rak trzustki. Badania genetyczne wykazały, że przyczyną tej choroby jest mutacja genu zlokalizowanego na krótkim ramieniu 3. chromosomu. Okazało się, że wykryty gen FGL należy do grupy genów supresorowych i koduje syntezę wewnątrzkomórkowego białka, które odgrywa ważną rolę w regulacji odpowiedzi komórkowej na różne szkodliwe czynniki, takie jak niedotlenienie i głód. Wykazano, że mutacja genu FGL występuje w 25% sporadycznych raków jasnokomórkowych.

Rodzinny rak brodawkowaty nerka nie jest związana z mutacją genu FGL. Badania przeprowadzone w amerykańskim National Cancer Institute wykazały, że za tę postać raka nerki odpowiada aktywacja protoonkogenu MET, zlokalizowanego na długim ramieniu 7. chromosomu. Te same zmiany obserwuje się w przypadkach sporadycznego raka brodawkowatego.

anatomia patologiczna

Makroskopowo guzy nerki najczęściej mają zaokrąglony kształt i rozmiary od kilku milimetrów do kilkudziesięciu centymetrów, czasem zajmują połowę jamy brzusznej. Rozpad i zwyrodnienie torbielowate guza obserwuje się w 10-25% przypadków, w 10-20% przypadków stwierdza się zwapnienia w guzie zlokalizowanym w grubości guza, w przeciwieństwie do torbieli, gdzie zwapnienia są zlokalizowane na peryferia. Guzy nerki zwykle rosną powoli, uciskając otaczający miąższ, co powoduje powstanie pseudotorebki i rozciąganie włóknistej torebki nerki. Kiełkowanie torebki nerkowej wskazuje na bardziej niekorzystne rokowanie i odzwierciedla agresywny charakter guza.

Powięź Gerota jest bardzo rzadka w RCC, tylko w przypadkach wysoce złośliwych guzów. W tym przypadku guz może wrosnąć w mięśnie lędźwiowe, sąsiednie narządy (wątrobę, śledzionę, trzustkę, jelita), trzony kręgów i boczną ścianę brzucha. Unikalną cechą raka nerki jest jego skłonność do rozprzestrzeniania się przez duże żyły w postaci skrzepliny nowotworowej, którą obserwuje się w 10% przypadków. Skrzeplina nowotworowa zwykle wypełnia światło żyły bez wrastania w jej ścianę (pływający skrzep), rozprzestrzenia się wzdłuż przepływu krwi z żyły nerkowej do żyły głównej dolnej i może dotrzeć do prawego serca, a nawet do tętnicy płucnej. Guzy obustronne nerek występują w 2-4% przypadków. U 10-20% pacjentów z RCC obserwuje się wieloośrodkowy wzrost guza, najczęściej z brodawkowatym wariantem histologicznym i dziedzicznymi postaciami raka nerki.

W 1993 roku dotychczasową klasyfikację RCC, dzielącą nowotwory na cztery typy – jasnokomórkowe, ziarnistokomórkowe (ciemnokomórkowe), cewkowo-brodawkowate i wrzecionowatokomórkowe (mięsak) zastąpiono nową klasyfikacją opartą na osiągnięciach molekularnych badań genetycznych i badanie dziedzicznych form RCC.

Według współczesnych poglądów istnieje pięć rodzajów raka nerki:

1. czysta komórka (typowa),
2. brodawkowy,
3. chromofob,
4. zbieranie raka przewodu i
5. niesklasyfikowany RCC.

Mięsakowy rak nerki jest słabo zróżnicowaną odmianą innych typów histologicznych.

Opcje raka nerki

Jasnokomórkowy (typowy) rak nerki

Jasnokomórkowy (typowy) rak nerki stanowi 70-80% wszystkich RCC. Na przekroju guzy te mają charakterystyczny żółtawy kolor, odzwierciedlający wysoką zawartość lipidów w ich komórkach. Guzy te są bogate w naczynia krwionośne (nadnaczyniowe). W przypadku tego wariantu raka nerki w genotypie komórek nowotworowych wykryto patologię trzeciego chromosomu lub mutację genu FGL.

Rak brodawkowaty nerkowokomórkowy (RCC)

RCC brodawkowaty występuje w 10-15% przypadków. Rokowanie dla tej postaci RCC jest stosunkowo korzystne. W przeszłości małe guzy brodawkowate nerki często klasyfikowano jako gruczolaki nerki. Guzy te charakteryzują się wieloośrodkowym wzrostem (do 40%) i słabym ukrwieniem (hiponaczyniowy obraz na angiogramie). Częstymi zaburzeniami genetycznymi w tej postaci raka nerki są trisomia chromosomów 7 i 17, utrata chromosomu Υ oraz aktywacja protoonkogenu MET na 7 chromosomie.

Chromofobowy rak nerkowokomórkowy (RCC)

Wydaje się, że chromofobowy RCC rozwija się z obszaru korowego przewodów zbiorczych. Ten wariant RCC występuje w 4-5% przypadków. Mikroskopia elektronowa w cytoplazmie komórek ujawnia wiele pęcherzyków zawierających mukopolisacharydy, co powoduje, że komórki nowotworowe stają się chromofobiczne. Wartość prognostyczna tego wariantu RCC nie została jeszcze dokładnie określona.

Pobieranie raka przewodu

Rak zbiorczy (Bellini) występuje w mniej niż 1% wszystkich RCC, głównie w młodym wieku. Guzy te rozwijają się z rdzenia nerki i często są diagnozowane w zaawansowanych stadiach. Guzy są trudne do leczenia, co sprawia, że ​​rokowanie dla tej postaci RCC jest niekorzystne.

Niesklasyfikowane przypadki raka nerki

Niesklasyfikowane przypadki raka nerki, których nie można przypisać do żadnego typu, reprezentują warianty RCC, które nie zostały jeszcze zbadane. Najczęstszymi łagodnymi nowotworami nerki są onkocytoma, gruczolak i naczyniakomięśniakotłuszczak nerki.

Oncocytoma (gruczolak eozynofilowy) nerki

Oncocytoma (gruczolak eozynofilowy) nerki stanowi 3 do 7% wszystkich guzów nerki. Oncocytoma to okrągły, dobrze odgraniczony guz, mikroskopowo składający się z komórek eozynofilowych, ze względu na dużą zawartość mitochondriów. W centrum guza często znajduje się gwiaździsta blizna, a angiografia ujawnia promieniowy przebieg tętnic w guzie, dzięki czemu wygląda jak koło szprychowe. Pomimo dobrego rokowania i łagodnego przebiegu onkocytomy, czasami odnotowuje się atypię komórkową i kiełkowanie torebki nerkowej. Niestety, nie ma wiarygodnych metod diagnozowania oncocytoma przed operacją, więc większość urologów stosuje agresywną taktykę chirurgiczną w przypadku podejrzenia tej choroby.

Małe gruczolaki nerki

W 7-23% przypadków podczas autopsji stwierdza się małe gruczolaki nerek. Najczęściej gruczolaki są małe, dobrze odgraniczone, jednorodne pod względem cech komórkowych, o strukturze brodawkowatej lub kanalikowo-papilarnej. Obecnie większość morfologów zgadza się, że nie ma wiarygodnych kryteriów morfologicznych i immunohistochemicznych pozwalających jednoznacznie odróżnić gruczolaka od raka nerki. Wcześniej uważano, że kryterium łagodnego guza jest jego wielkość poniżej 3 cm, ale później wykazano, że do 5% takich guzów może dawać przerzuty. Dlatego diagnoza gruczolaka nerki jest obecnie kontrowersyjna. Większość ekspertów zgadza się, że każdy guz lity nabłonka nerki jest potencjalnie złośliwy i powinien być leczony chirurgicznie u pacjentów z kompensacją.

Angiomyolipoma (AMJI) nerki

Angiomyolipoma (AMJI) nerki jest łagodnym nowotworem składającym się z dojrzałej tkanki tłuszczowej, tkanki mięśni gładkich i naczyń krwionośnych. AML występuje u 0,3% populacji, częściej u kobiet. W 20% przypadków AML jest wykrywana u pacjentów ze stwardnieniem guzowatym, chorobą dziedziczną charakteryzującą się otępieniem, padaczką, gruczolakami gruczołów łojowych i częstym rozwojem mnogiej AML nerek. AML ma charakterystyczny obraz rentgenowski, polegający na obecności obszarów gęstości tłuszczu w guzie na CT. Ten wzór jest prawie patognomoniczny dla AML, chociaż w kilku przypadkach opisano również tkankę tłuszczową w raku nerki. W badaniu USG guz jest hiperechogeniczny i daje cień akustyczny. Przebieg AML jest łagodny, charakteryzuje się powolnym wzrostem. Jednak może to być powikłane samoistnym pęknięciem guza i krwawieniem zaotrzewnowym, co w niektórych przypadkach może prowadzić do wstrząsu krwotocznego i śmierci. Aby określić wskazania do leczenia AML należy wziąć pod uwagę fakt, że małe guzy (poniżej 4 cm w największym wymiarze) rosną powoli i rzadko prowadzą do krwawienia, natomiast guzy większe niż 4 cm rosną szybciej, często mają wysoki ryzyko powikłań. Dlatego u pacjentów z AML większym niż 4 cm w największym wymiarze wskazane jest wykonanie resekcji guza, a w przypadku mniejszych guzów zalecana jest obserwacja. Planując operację, należy preferować podejście z zachowaniem narządów.

Obraz kliniczny

Umiejscowienie guza w przestrzeni zaotrzewnowej, niedostępnej dla palpacji i zdolnej pomieścić dużą ilość tkanki, powoduje, że objawy związane z miejscowym rozrostem guza pojawiają się, gdy guz osiąga duże rozmiary.

Przed pojawieniem się technik obrazowania w medycynie rozpoznanie RCC można było podejrzewać na podstawie klasycznej triady objawów:

• ból pleców,
• makrohematuria,
• obecność wyczuwalnego guza.

Wszystkie te objawy wskazują na zaawansowane stadium RCC i są dziś rzadkie. Częściej określane są indywidualne objawy składające się na klasyczną triadę. Większość guzów jest obecnie wykrywana przypadkowo na USG, zwykle z powodu niespecyficznych dolegliwości. Wszystkie objawy RCC można podzielić na objawy związane z miejscowym wzrostem, zmianą przerzutową i paranowotworową. Najczęściej obserwuje się krwiomocz, który może pojawić się na tle pełnego samopoczucia.

Mechanizm krwiomoczu jest związany z kiełkowaniem guza w układzie jamistym nerki i niszczeniem naczyń krwionośnych. Często po krwiomoczu w okolicy nerek pojawia się ostry ból z powodu niedrożności moczowodu przez skrzepy krwi, które znikają po wydaleniu z moczem robaczkowatych skrzepów krwi. Taka manifestacja choroby w postaci krwiomoczu, powikłana kolką nerkową, umożliwia ustalenie, z której strony dotyczy nerki.

Charakterystyczne cechy krwiomoczu w raku nerkowokomórkowym to:

• nagły start,
• obfitość,
• przerywany charakter
• często bezbolesne,
• obecność skrzepów (najczęściej robakowatych),
• pojawienie się zespołu ostrego bólu po krwiomoczu.

Ból krzyża jest drugim najczęstszym objawem raka nerki. Ból może być tępy, co wiąże się z rozciągnięciem torebki włóknistej nerki lub uciskiem splotu nerwu lędźwiowego przez guz. Ostry ból krzyża w postaci kolki nerkowej jest zwykle związany z krwawieniem do miedniczki nerkowej i tworzeniem się zakrzepów, które uniemożliwiają odpływ moczu. Należy zauważyć, że w przypadku kamicy moczowej po wystąpieniu bólu można zaobserwować makrohematurię, w przypadku guzów nerki makrohematuria zwykle poprzedza kolkę nerkową. Najrzadszym i najnowszym objawem klasycznej triady jest wyczuwalny namacalny guz, który jest również charakterystyczny dla rozległego procesu nowotworowego. Miejscowy wzrost guza prowadzący do ucisku żyły jąder lub uszkodzenia żyły nerkowej przez skrzeplinę guza może prowadzić do rozwoju żylaków powrózka nasiennego po stronie zmiany. Klęska IVC przez zakrzep nowotworowy przyczynia się do obrzęku kończyn dolnych, ale jest to rzadkie, ponieważ z reguły ma czas na rozwój pobocznego odpływu krwi.

Często rak nerki jest wykrywany u pacjentów szukających pomocy w objawach związanych z rozwojem przerzutów. Tak więc przy masywnym uszkodzeniu węzłów chłonnych zaotrzewnowych można zaobserwować limfostazę na kończynach dolnych. U pacjentów z RCC obserwuje się wzrost węzłów chłonnych nadobojczykowych, ból kości, złamania patologiczne, zaburzenia neurologiczne z uszkodzeniem mózgu.

RCC wyróżnia się dużą częstością występowania różnych zespołów paranowotworowych, co dało powód do nazwania raka nerki „guzem terapeutycznym”. Guzy nerek mogą wytwarzać duże ilości reniny, erytropoetyny, 1,25-dihydroksycholekalcytriolu (witaminy D3), prostaglandyn, ludzkiej gonadotropiny kosmówkowej, insuliny, różnych cytokin i innych substancji, które mogą prowadzić do takich zjawisk jak hiperkalcemia, hipertermia, erytrocytoza, nadciśnienie, anemia, kacheksja, neuropatia, przyspieszona ESR, koagulopatia i dysfunkcja wątroby niezwiązana z jej zmianą przerzutową (zespół Stauffera). Wszystkie te stany zostają zatrzymane po radykalnym usunięciu guza. Powrót tych objawów z reguły wskazuje na nawrót choroby lub rozwój przerzutów odległych.

Diagnostyka raka nerkowokomórkowego (RCC)

Do zadań badania pacjenta z podejrzeniem raka nerkowokomórkowego (RCC) należy radiologiczne potwierdzenie rozpoznania raka nerki, ocena rozległości guza oraz, w przypadku planowania leczenia operacyjnego, ocena funkcji kontralateralna nerka. Program badania obejmuje określenie szeregu parametrów laboratoryjnych, zastosowanie metod obrazowania ultrasonograficznego, rentgenowskiego i radioizotopowego oraz, w rzadkich przypadkach, biopsję punkcyjną guza.

Wśród parametrów laboratoryjnych w badaniu pacjenta z RCC najważniejsze są poziom kreatyniny we krwi, odzwierciedlający całkowitą czynność nerek; poziom fosfatazy zasadowej, który wzrasta w obecności przerzutów w wątrobie i kościach szkieletu oraz poziom wapnia we krwi, który często wzrasta wraz z RCC i powoduje rozwój zespołu paranowotworowego, który komplikuje przebieg choroba.

Większość guzów nerki jest wykrywana za pomocą ultradźwięków, które są badaniem przesiewowym tej patologii. Rozpoznanie potwierdza tomografia komputerowa jamy brzusznej z lub bez wzmocnienia kontrastu w bolusie. Dodatkowe metody badań (rezonans magnetyczny, angiografia nerek, wenakawografia dolna i biopsja guza) są stosowane dość rzadko ze względu na ograniczone wskazania.

CT z kontrastem najlepiej nadaje się do oceny miejscowego zasięgu guza, stanu regionalnych węzłów chłonnych, układu żylnego i narządów jamy brzusznej. Stan płuc ocenia się za pomocą prześwietlenia klatki piersiowej. Scyntygrafia kości, radiografia kości szkieletu, tomografia komputerowa mózgu wykonuje się zgodnie ze wskazaniami w obecności objawów charakterystycznych dla możliwego uszkodzenia tych narządów.

Obecność kontralateralnej czynności nerek można określić za pomocą tomografii komputerowej z kontrastem lub w tym celu stosuje się urografię wydalniczą lub renografię radioizotopową.

Urografia wydalnicza

Urografia wydalnicza była szeroko stosowana do diagnozowania raka nerki w czasach przed powszechnym stosowaniem USG i CT. Oznaki guza nerki to zwiększenie cienia nerki, jej obrót i przemieszczenie przez guz, deformacja układu kielichowo-miedniczkowego i amputacja kielichów. Znaczenie diagnostyczne takich objawów jest niewystarczające, ponieważ obserwuje się je tylko w dużych guzach i mogą również występować w łagodnej patologii. Obecnie urografia wydalnicza ma największe znaczenie jako metoda oceny funkcji nerki przeciwnej.

Badanie USG (USG)

Ultrasonografia (ultradźwięki) jest obecnie szeroko stosowana jako metoda badań przesiewowych w przypadku podejrzenia guza nerek lub niespecyficznego bólu krzyża. Zaletami tej metody badawczej są jej niski koszt, dostępność, nieinwazyjność oraz brak narażenia na promieniowanie. Ultrasonografia pozwala jednoznacznie odróżnić prostą torbiel nerki od guza litego lub podejrzanego guza, który wymaga dalszego badania za pomocą tomografii komputerowej. Charakterystyczne objawy echograficzne złośliwego nowotworu nerki to nierównomierność konturów powstawania guza, zmniejszona echogeniczność, niejednorodność struktury ze względu na obecność obszarów torbielowatych i zwapnień. Często przy dużych rozmiarach guza w jego centrum znajduje się obszar hipoechogeniczny, który jest strefą martwicy. Guzy torbielowate mogą mieć grube, nieregularnie ukształtowane ściany i różnej wielkości guzki o dużej gęstości echa w ścianach torbieli. Ultrasonografia jest uważana za mniej wiarygodną niż CT, ponieważ wizualizacja guza może być trudna z powodu badań przesiewowych przez żebra lub u otyłych pacjentów, u których węzły chłonne zaotrzewnowe są często słabo widoczne z powodu gazów jelitowych. Ponadto wyniki badania w dużej mierze zależą od kwalifikacji lekarza wykonującego USG. Dzięki ultrasonografii żyła główna dolna i prawe serce są dobrze uwidocznione, co pozwala wiarygodnie określić górną granicę skrzepliny guza w RCC.

Tomografia komputerowa (CT)

Tomografia komputerowa (CT) jest obecnie metodą z wyboru w diagnostyce i ocenie stopnia zaawansowania RCC. Tomografia komputerowa umożliwia różnicowanie raka nerki i naczyniakomięśniakotłuszczaków na podstawie wykrycia obszarów gęstości tkanki tłuszczowej w guzie. Zastosowanie bolusa środka kontrastowego pomaga odróżnić raka nerki od złożonych torbieli. Ponadto CT umożliwia ocenę stanu węzłów chłonnych przestrzeni zaotrzewnowej, żyły głównej nerkowej i dolnej, wątroby, nadnerczy, płuc i śródpiersia. W natywnym badaniu bez kontrastu guzy są wizualizowane jako wolumetryczne tworzenie stałej gęstości o niejednorodnej strukturze i obszarach gęstości cieczy (rozpad) i zwapnieniach w centrum guza. Ocena guza na CT zwykle wymaga podania środka kontrastowego. Po natywnym skanowaniu i określeniu strefy, 100-150 ml jodowego środka kontrastowego wstrzykuje się dożylnie z szybkością 3 ml/s, po czym badanie powtarza się. Jednocześnie następuje wzrost obrazu najpierw warstwy korowej nerki, następnie mózgu, a na końcu wypełnienie kontrastem układu miedniczno-miedniczkowego. Wzmocnienie kontrastu bolusa prowadzi do nierównomiernego wzmocnienia obrazu guzów litych nerki i ich wyraźniejszego odgraniczenia od otaczającego miąższu nerki, co uważa się za patognomoniczne dla guzów nabłonkowych nerki. Ze względu na rzadkość występowania guzów łagodnych i brak jasnych kryteriów różnicowania ich z rakiem, wszystkie masy lite nerki, których gęstość wzrasta po dożylnym podaniu środka kontrastowego, należy uznać za raka nerki, chyba że po weryfikacji morfologicznej udowodniono inaczej.

Zastosowanie spiralnej tomografii komputerowej umożliwiło uzyskanie wyraźniejszego obrazu guza. Metoda ta pozwala na wykonanie badania w krótkim czasie i uniknięcie ruchów oddechowych podczas skanowania. Nowoczesne programy komputerowe umożliwiają wykonanie trójwymiarowej rekonstrukcji obrazu, co przyczynia się do lepszego planowania przebiegu resekcji nerki.

Rezonans magnetyczny (MRI)

Obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego (MRI) może być również wykorzystywane do diagnozowania i określania stopnia zaawansowania guzów nerki. Wraz z pojawieniem się środków kontrastowych do MRI, badanie to stało się w przybliżeniu równoważne z CT pod względem możliwości diagnostycznych. MRI zapewnia najlepszy obraz skrzepliny guza w nerce i żyle głównej dolnej. MRI ze wzmocnieniem kontrastowym można stosować u pacjentów uczulonych na jodowe środki kontrastowe lub z niewydolnością nerek, w przypadku której kontrast jodowy jest przeciwwskazany. Jednak rezonans magnetyczny jest droższy, złożony i czasochłonny, co ogranicza jego zastosowanie u pacjentów z rakiem nerki.

Angiografia nerek

Angiografia nerek jest obecnie rzadko stosowana. Przed erą powszechnego rozwoju CT angiografia była jedną z głównych metod diagnozowania RCC. Klasycznymi objawami RCC były hiperwaskularny charakter guza, duża liczba małych, krętych naczyń i przecieki tętniczo-żylne. Obecnie spiralna tomografia komputerowa z kontrastem bolusowym pozwala uniknąć tego inwazyjnego badania, ponieważ zapewnia trójwymiarową rekonstrukcję naczyń nerkowych w fazie tętniczej.

Biopsja przezskórna

Biopsja przezskórna guza pod kontrolą USG lub CT jest również dość rzadko stosowana. Chociaż biopsja nerki rzadko jest powikłana krwawieniem lub rozsiewem guza, ta procedura nie może być stosowana do różnicowania między złośliwymi i łagodnymi guzami nerki ze względu na wysoki odsetek wyników fałszywie ujemnych w RCC. Aktualnym wskazaniem do biopsji aspiracyjnej guza nerki jest podejrzenie ropnia lub zakażonej torbieli nerki. Biopsję trepanu wykonuje się w przypadkach diagnostyki różnicowej raka nerki z guzami przerzutowymi lub chłoniakiem nerki.

Klasyfikacja

Obecnie obowiązuje klasyfikacja ΤΝΜ.

ΤΝΜ-klasyfikacja

Kategoria ΤΝΜ ustalana jest na podstawie badania fizykalnego i radiologicznych metod diagnostycznych. Regionalne węzły chłonne to węzły chłonne zaotrzewnowe: węzły chłonne boczne aortalne, przedaortalne, zaaortalne, boczne i dolne, przedkawalne, zaotrzewnowe, międzyaortalne, wnękowe.

T - guz pierwotny

TX – nie można ocenić guza pierwotnego.
T0 - brak danych na temat guza pierwotnego.
T1a - guz nie większy niż 4 cm w największym wymiarze, ograniczony do nerki.
Piszczel — Guz większy niż 4 cm, ale nie większy niż 7 cm
pomiar ograniczony do nerki.
T2 - guz większy niż 7 cm w największym wymiarze, ograniczony
nerka.
T3 - guz rozprzestrzenia się do dużych żył lub nacieka nadnercza lub otaczające tkanki, ale nie wykracza poza powięź Geroty.
T3a - inwazja nowotworu nadnercza lub tkanki okołonerkowej - w obrębie powięzi Gerota.
T3b Guz nacieka żyłę nerkową lub dolną
żyła główna poniżej przepony.
T3c Guz rozprzestrzenił się do dolnej żyły głównej powyżej
membrana.
T4 Tumor rozciąga się poza powięź Geroty.

N - regionalne węzły chłonne

NX - nie można ocenić regionalnych węzłów chłonnych.
N0 - brak przerzutów w regionalnych węzłach chłonnych.
N 1 - przerzuty w jednym regionalnym węźle chłonnym.
N2 – Przerzuty w więcej niż jednym regionalnym układzie chłonnym
węzeł.

Μ - przerzuty odległe

MX — nie można ocenić przerzutów odległych.
M0 - brak odległych przerzutów.
M1 - przerzuty odległe.

Klasyfikacja patologiczna

W klasyfikacji patohistologicznej kategorie pT, pN i pM odpowiadają kategoriom T, N i M. Uwaga. Badanie histologiczne materiału po regionalnej limfadenektomii powinno obejmować 8 lub więcej węzłów chłonnych. Jeżeli w badaniu histologicznym węzły chłonne są bez przerzutów, ale ich liczba jest mniejsza niż 8, to klasyfikuje się je jako pN0.

G - zróżnicowanie histopatologiczne

GX - stopień zróżnicowania nie może być oceniony.
G1 jest guzem wysoce zróżnicowanym.
G2 - umiarkowanie zróżnicowany guz.
G3 - słabo zróżnicowany guz.
G4 - niezróżnicowany guz.

Grupowanie etapami

Etap I T1 N0 M0
Etap II T2 N0 M0
Etap III T1 N1 M0
Etap III T2 N1 M0
Etap III T3 N0 N1 M0
Etap IV T4 N0 N1 M0
Etap IV Dowolny T N2 M0
Etap IV Dowolny T Dowolny N M1

Opracowanie programów produkcyjnych i inwestycyjnych dla organizacji kompleksu komunalnego - producentów towarów i usług w zakresie zaopatrzenia w ciepło

Opracowanie programów produkcyjnych i inwestycyjnych dla organizacji kompleksu komunalnego - producentów towarów i usług w zakresie zaopatrzenia w ciepło

L.D. Solovieva, Zastępca Dyrektora - Naczelnik Wydziału Regulacji i Regulacji Prawnych Departamentu Gospodarki Komunalnej Departamentu Mieszkalnictwa i Gospodarki Komunalnej Ministerstwa Rozwoju Regionalnego Federacji Rosyjskiej (raport na Międzynarodowym Forum „Rosyjskie zaopatrzenie w ciepło: problemy i trendy rozwojowe ")

Ogólne zagadnienia rozwoju organizacji kompleksu komunalnego

O dotychczasowych problemach zespołu mieszkaniowo-komunalnego powiedziano i napisano już sporo. A gdyby dosłownie dwa lata temu sytuację można było scharakteryzować frazą: „Mamy wiele projektów, ale nie mamy pieniędzy”, to teraz wszyscy mówią: „Mamy dużo pieniędzy, ale nie mamy projektów, nie mamy gdzie inwestować. ” Jednocześnie inwestorzy nadal są narażeni na wysokie ryzyko inwestowania w systemy infrastruktury użyteczności publicznej (rys. 1). Redukcja ryzyka jest możliwa dzięki przejściu na zabezpieczone finansowanie publiczno-prywatne (rys. 2).

Z reguły inwestor przychodzi z zainteresowaniem w pewnej organizacji kompleksu użyteczności publicznej (UCC) i to mu wystarcza, aby zacząć zarabiać. Jego zainteresowania nie są związane z interesami miasta, nie są związane z interesami rozwoju innych mediów. Istnieje pewna nierównowaga – „przeciąganie” środków finansowych. Dlatego bardzo ważna jest skuteczna interakcja władz z organizacjami dostarczającymi zasoby.

Kontrola państwowa zgodnie z ustawą federalną z dnia 30 grudnia 2004 r. Nr 210-FZ „O podstawach regulowania taryf organizacji kompleksu komunalnego” powinna być przeprowadzana za pomocą zintegrowanych programów rozwoju (CDP). Obecność RCC jest warunkiem wstępnym w wielu ustawach federalnych do świadczenia pomocy federalnej. Jest to również zapisane w przepisach dotyczących dopłat do transferów międzybudżetowych, opracowanych przez Ministerstwo Rozwoju Regionalnego Federacji Rosyjskiej. Pierwsze PKR gmin już zaczęły przyjeżdżać do Ministerstwa Rozwoju Regionalnego Federacji Rosyjskiej, ale nie spojrzy się na nie „bez łez”, na przykład niektóre z nich składają się tylko z kilku stron.

Należy wyraźnie zrozumieć, że PKR jest integralną częścią Master Planu rozwoju gminy, a normy zawarte w Kodeksie Urbanistycznym wskazują, że do 2010 roku wszystkie gminy powinny posiadać Master Plany rozwoju.

Od 1 stycznia 2009 r. maksymalny wskaźnik wpłat obywateli będzie ustalany przez podmiot Federacji Rosyjskiej. Regulowany będzie tylko łączny wskaźnik opłat za media. Ministerstwo Rozwoju Regionalnego Federacji Rosyjskiej powinno w najbliższym czasie przedstawić Rządowi Federacji Rosyjskiej do rozpatrzenia projekt uchwały w sprawie kalkulacji wskaźników marginalnych. Niezbędnym warunkiem ustalenia wskaźników limitów w projekcie uchwały jest obecność GKR oraz ustawy podmiotu wchodzącego w skład Federacji Rosyjskiej w sprawie kryteriów dostępności taryf dla konsumenta. Te dwa główne czynniki będą miały wpływ na regulację.

Kompleksowy Program Rozwoju

Zgodnie z ustawą federalną nr 210-FZ, program zintegrowanego rozwoju systemów infrastruktury komunalnej (CIS) gminy jest programem budowy i modernizacji CCI, który zapewnia rozwój tych systemów zgodnie z potrzeb budownictwa mieszkaniowego i przemysłowego, poprawy jakości dostarczanych towarów (świadczonych usług) oraz poprawy sytuacji ekologicznej na terenie gminy.

RCC rozwiązuje następujące zadania:

■ określenie docelowych wskaźników rozwoju systemów teleinformatycznych;

■ określenie priorytetów i kolejności rozwoju SRS;

■ zrównoważony rozwój SCI;

■ Zapewnienie bezpieczeństwa środowiskowego rozwoju SCI.

Dla gminy PKR jest narzędziem do zintegrowanego zarządzania i optymalizacji rozwoju SKI, co pozwala powiązać cele i tempo rozwoju SKI miasta (energia elektryczna, ciepło, wodociągi), zidentyfikować problem punktów i, w warunkach ograniczonych zasobów, zoptymalizować je w celu rozwiązania najbardziej palących problemów.

Żaden inny poziom mocy nie pełni takiej funkcji jak organizacja dostaw energii elektrycznej, cieplnej, wody, gazu. Należy zauważyć, że funkcja ta nie jest „porannym spotkaniem planistycznym” z wiceszefem gminy odpowiedzialnym za świadczenie usług mieszkaniowych i komunalnych, ani też codzienną redystrybucją środków na opłacenie lub naprawę czegoś. Nie ma rozwoju jednego zasobu bez rozwoju innego, powiązanego z nim. Niemożliwe jest zbudowanie elementów instalacji wodociągowej lub grzewczej bez źródeł wytwarzania. Nie można na przykład mówić o energii cieplnej bez gazu. To cały kompleks i władze gminy muszą to zrozumieć.

Jak wspomniano powyżej, RCC jest warunkiem wstępnym otrzymania wsparcia finansowego na poziomie federalnym. Na przykład, zgodnie z ustawą federalną z dnia 21 lipca 2007 r. Nr 185-FZ „O Funduszu Pomocy w Reformie Mieszkalnictwa i Usług Komunalnych”, warunkiem koniecznym jest zatwierdzenie taryf i dodatków na podstawie CRP o otrzymanie środków z tego Funduszu oraz zgodnie z ustawą federalną z dnia 24 lipca 2008 r. nr 161-FZ „O promocji budownictwa mieszkaniowego” – warunek przydziału gruntów pod budownictwo mieszkaniowe.

PKR jest narzędziem zarządzania (w tym poprzez dalszy monitoring) przez przedsiębiorstwa prywatne. RCC pozwala wpływać na plany rozwoju i motywację prywatnych firm, które posiadają obiekty infrastrukturalne w interesie miasta, co jest prawie niemożliwe innymi metodami; umożliwia (poprzez monitoring) ocenę i kontrolę działalności tych firm.

Z pozycji władz gminy zarządzanie przedsiębiorstwem jest możliwe tylko wtedy, gdy jest ono komunalne (MUP), a w przypadku przekazania elementów infrastruktury prywatnemu przedsiębiorstwu zarządzanie staje się niemożliwe. Ale ta pozycja jest błędna. Jeśli RCC jest zbudowane poprawnie, znika iluzja braku kontroli. To za pośrednictwem PKR gmina zarządza każdym przedsiębiorstwem o dowolnej formie własności. Dla gminy byłoby jeszcze lepiej, gdyby była to firma prywatna, bo. za popełnione błędy przedsiębiorstwo prywatne płaci na własny koszt, a błędy MUP rekompensowane są kosztem budżetu gminy.

PKR jest narzędziem i niezbędną podstawą efektywnego ustalania taryf. PKR i opracowane na jego podstawie programy inwestycyjno-produkcyjne OCC są przesłankami do ustalania taryf.

Dla inwestorów RCC jest także narzędziem, w ramach którego może decydować „gdzie wejść, jak wejść i ile to kosztuje”. Inwestorzy otrzymują od władz „sygnał” o tym, gdzie będą potrzebne inwestycje infrastrukturalne, a także zatwierdzony przez władze plan rozwoju infrastruktury z priorytetami na kilka lat do przodu. Zatwierdzony przez organ przedstawicielski gminy RCC i na jego podstawie zatwierdzone programy inwestycyjne RCC i taryfy (w tym wieloletnie) są uzasadnionym mechanizmem zagwarantowania inwestorowi wymaganego poziomu taryf na określony okres w RCC.

Istnieje stanowisko szefów administracji podmiotów Federacji Rosyjskiej i gmin, które można wyrazić zdaniem: „Daj nam pieniądze, a sami to rozwiążemy”. Jednocześnie wielu nie potrafi nawet podać rozsądnej ilości niezbędnych środków i czasu ich rozwoju. W tym przypadku PKR jest również narzędziem dla inwestora, które daje możliwość kontrolowania wyników jego inwestycji.

Monitorowanie

Zgodnie z rozporządzeniem Ministerstwa Rozwoju Regionalnego Federacji Rosyjskiej z dnia 14 kwietnia 2008 r. nr 48 „W sprawie zatwierdzenia metodyki monitorowania realizacji programów produkcyjnych i inwestycyjnych organizacji użyteczności publicznej”, monitorowanie tych programów gmin będą realizowane bezpośrednio, bez udziału podmiotu Federacji Rosyjskiej. W rezultacie nie ma w tym nic dziwnego – przedsięwzięcie wygląda jak „w dłoni”. Na razie tylko programy inwestycyjne będą monitorowane dla organizacji ciepłowniczych, ale z czasem może dojść do porozumienia z Federalną Służbą Taryfową (FTS) w sprawie rozszerzenia tego monitorowania na programy produkcyjne.

Regulatorzy taryf organizacji użyteczności publicznej mają teraz narzędzie, które pozwala im korygować taryfy na podstawie wyników monitorowania i nie tylko „na plus”, ale także „na minus”, co nie będzie zbyt przyjemne dla przedsiębiorstw dostarczających zasoby. Ponadto zmiana jest możliwa na okres regulacji. Taryfy „na czerwono” będą przejrzane, bo we wszystkich naszych zarządzeniach, uchwałach i ustawach jest napisane, że każdy program inwestycyjny czy produkcyjny to przede wszystkim osiągnięcie określonych celów. Jeżeli w programie produkcyjnym celem jest oszczędność energii wyrażona pewnym procentem, to organy regulacyjne po pewnym czasie muszą porównać uzyskane wyniki z deklarowanymi. W przypadku, gdy wartości określone w programie inwestycyjnym nie zostaną osiągnięte, nie pomoże żadne wyjaśnienie przyczyn (wypadek, mroźna zima itp.), a taryfy zostaną obniżone. Organy regulacyjne nie od razu, nie w tym roku, ale z pewnością opanują to narzędzie regulacyjne.

Niezbędne jest również ponowne przemyślenie idei programu inwestycyjnego. Zgodnie z ustawą federalną nr 210-FZ jest to w większym stopniu program nie przedsiębiorstwa, ale podmiotu komunalnego. Firma nie potrzebuje programu inwestycyjnego. Gmina wydaje SIWZ, a przedsiębiorstwo realizuje swoje pragnienie, korzystając tylko z programu produkcyjnego.

Zaskakujący jest przykład Moskwy, w związku z ustaleniem wysokości opłaty za podłączenie do sieci ciepłowniczych, mimo że program inwestycyjny miasta nie został zatwierdzony. Jednocześnie opłata za przyłączenie ustalana jest tylko wtedy, gdy istnieje zatwierdzony program inwestycyjny, a wysokość opłaty jest naliczana wyłącznie zgodnie z wielkością tego programu.

Metody rozwoju RCC

Aby stworzyć pełnoprawny RCC, potrzebna jest znaczna ilość czasu, pieniędzy i wysokie kwalifikacje programistów. W związku z tym w okresie przejściowym będzie możliwość opracowania programu uproszczonego, pod warunkiem, że w przyszłości nastąpi przejście do pełnego RCC (rys. 3). Jedyną różnicą będzie to, że tzw. uproszczony PKR nie będzie zawierał obiecujących schematów rozwoju SQI, ale jednocześnie będzie miał dość szczegółową analizę SQI.

Perspektywiczne schematy rozwoju infrastruktury komunalnej to szczegółowe studium rozwoju systemów inżynieryjnych infrastruktury miejskiej:

■ uszczegółowienie terenu osady i opracowanie modeli elektronicznych;

■ z obliczeniami zapewniającymi wiarygodność regulacyjną świadczenia usług publicznych (zasobów);

■ z określonymi rozwiązaniami technicznymi (określone konfiguracje i średnice rurociągów, rodzaj urządzeń u źródeł, ich rozmieszczenie na terenie);

■ z pozwoleniem na działkę;

■ uzyskanie wstępnych warunków technicznych przyłączenia do sieci elektrycznej, cieplnej i gazowej;

■ wraz z oceną oddziaływania na środowisko i opracowaniem środków łagodzących oddziaływanie.

w wyniku opracowania kompletnego CRP uzyskuje się określone pakiety projektów inwestycyjnych. Gmina może dość łatwo wystawić na konkurs obiekty o szczególnej atrakcyjności inwestycyjnej, bo. grunt został już zarejestrowany, sporządzono wstępne warunki techniczne itp. tj. wszystko, czego często brakuje w dzisiejszych projektach. Pełny PKR pozwoli po prostu ogłaszać konkursy inwestycyjne, aby przyciągnąć każdego inwestora i na odpowiednio długi okres inwestycji.

Nie ma znaczenia, która z dwóch opcji zostanie wykorzystana do stworzenia RPC – w każdym razie rosyjskie ustawodawstwo stworzyło już pole prawne do wdrożenia tych środków.

Według szacunków czasowych dla miasta liczącego 150 tys. mieszkańców. opracowanie uproszczonego schematu RCC będzie wymagało około 2-3 miesięcy, a pełnego schematu - około 8 miesięcy.

Komponenty pocisków przeciwokrętowych

Jak wspomniano powyżej, PKR jest główną częścią Master Planu rozwoju gminy, dlatego musi koniecznie zawierać prognozę popytu rozproszonego terytorialnie. Zarówno w schemacie uproszczonym, jak i złożonym (pełnym), podstawą fundamentów jest RCC.

Prognozę rozproszonego terytorialnie zapotrzebowania na zasoby komunalne (ciepło, energię elektryczną, wodę pitną itp.) tworzy się w oparciu o wykorzystanie technologii GIS związanych z miejskim systemem informacji geograficznej.

Prognozowanie popytu rozproszonego terytorialnie opiera się na zasadzie kształtowania wyliczonego elementu podziału terytorialnego (kwartał planistyczny, kwartał katastralny, kwartał WIT, strefa przemysłowa lub przemysłowa itp.). W każdym elemencie podziału terytorialnego modelowane jest zapotrzebowanie na zasoby w oparciu o analizę planów urbanistycznych rozwoju budownictwa mieszkaniowego, sfery społecznej i przemysłu.

W przyszłości nastąpi powszechne przejście do reprezentacji systemów infrastruktury użyteczności (CI) w postaci modeli elektronicznych. Są regiony i gminy, które już takie prace prowadzą. Modele elektroniczne to ustrukturyzowane bazy danych elementów infrastruktury inżynierskiej, powiązane z terytorium, które pozwalają przeprowadzić wszystkie niezbędne obliczenia inżynierskie do projektowania systemów zaopatrzenia w ciepło. Zawierają pełny opis sieci ciepłowniczych i ich obiektów (średnice rurociągów, długości, lata układania, lata remontów kapitalnych, kształtki odcinkowe itp.). Model elektroniczny jest narzędziem do opracowywania projektów rozbudowy i przebudowy obiektów inżynierskich z uwzględnieniem wszystkich systemowych ograniczeń urbanistycznych. W związku z tym, jeśli zostaną opracowane modele elektroniczne, można eksperymentować: łączyć elementy obwodów, rozdzielać je, przeprowadzać analizy i prognozować.

Łączenie modeli rozproszonego terytorialnie zapotrzebowania na zasoby i obwody elektroniczne łączności inżynierskiej i obiektów centralnych pozwala nam rozwiązywać problemy optymalnego zaopatrzenia środowiska miejskiego w zasoby energetyczne. W tym przypadku prognozy popytu są łączone, a następnie opracowywane są najbardziej racjonalne podejścia do rozwoju i przebudowy systemów inżynierskich. W oparciu o modele kombinowane rozwiązywane są problemy redystrybucji obciążenia cieplnego (elektrycznego) między źródłami różnych typów, przy czym główną funkcją docelową jest redukcja kosztów i strat w ich produkcji i transporcie.

Dla każdej opcji rozwoju systemu energii elektrycznej, ciepła i wody stosowany jest zestaw certyfikowanych modeli, co umożliwia ustalenie wszystkich efektów z wdrożenia najbardziej racjonalnego schematu, który zapewnia, że ​​dopuszczalne granice oddziaływania na środowisko nie są przekroczone.

W związku z szumem, jaki powstał wokół sprzedaży uprawnień do emisji gazów cieplarnianych, może dojść do sytuacji, gdy za 5 lat będziesz musiał te uprawnienia odkupić, ale po znacznie wyższej cenie. Aby temu zapobiec, pilnie potrzebna jest analiza rozwoju systemów zaopatrzenia w energię elektryczną, ciepło i wodę dla gminy.

Omawiając problem zaopatrzenia w energię, z reguły bierze się pod uwagę kwestie nadmiaru lub braku mocy, a bardzo rzadko - kwestie niezawodności, zwłaszcza w dostawie ciepła. I tak np. na jednej z telekonferencji na temat przygotowań do sezonu grzewczego, przy rozwiązywaniu złożonego zagadnienia związanego z zaopatrzeniem w energię, uzyskano odpowiedź, że niezawodność dostaw energii tak naprawdę nie jest problemem, ponieważ. w takim przypadku zawsze możesz użyć mobilnego generatora prądu. Takie postrzeganie niezawodności istnieje obecnie w wielu gminach, dlatego CRP musi koniecznie zawierać ocenę niezawodności świadczenia usług i zasobów IRS. Konieczne jest rozważenie możliwych scenariuszy awaryjnych i opracowanie projektów budowy awaryjnych systemów zaopatrzenia w ciepło i wodę.

W wyniku zastosowania modeli elektronicznych w postaci tabel i wykresów możemy zobaczyć etapy realizacji projektu: odbiór pieniędzy, nakład pracy, termin realizacji itp. Wszystko można zaplanować i zarządzać. A jeśli okaże się, że prośby gminy są tak duże, że nie da się ich zrealizować za 3-5 lat, to można stworzyć program zarówno na 7, jak i 9 lat. Ale to wszystko można zrozumieć tylko poprzez analizę już istniejącego modelu elektronicznego.

Bardzo ważną kwestią dla gminy jest zniesienie zarządzania gospodarczego. Będzie to wymagało utworzenia skarbu miejskiego, składającego się z sieci i infrastruktury, który zostanie przekazany pod zarząd firmom prywatnym. Utworzenie skarbu gminy, ukształtowanie strony dochodowej jej budżetu – to również wiąże się z PKR.

Kolejnym ważnym elementem PKR jest opracowywanie długoterminowych projektów taryfowych oraz ocena efektywności inwestycji. Takie precedensy już istnieją. W ubiegłym roku FTS ustalił trzyletnie taryfy dla SUE „Wodokanał Sankt Petersburg” w związku z realizacją programu firmy, aw tym roku w regionie Kirowa. dla organizacji dostarczających ciepło osobne zamówienie FTS ustala trzyletnie taryfy. Ale dość trudno mówić o długoterminowym ustalaniu taryf, biorąc pod uwagę naszą inflację, biorąc pod uwagę naszą zmienną gospodarkę. Jednocześnie, jeśli przygotowanie PKR zostanie przeprowadzone w całości, pozwoli to uniknąć ryzyka nieodłącznie związanego z koncepcją taryf długoterminowych, a zatem otrzymamy proces taryfowy, który może naprawdę działa niezawodnie.

PKR z konieczności zawiera ocenę przystępności mieszkań i usług komunalnych oraz siły nabywczej ludności (rys. 4). Cały projekt dobierany jest poprzez iteracyjne procedury i zmiany logistyczne tak, aby nie przekroczyć minimalnej siły nabywczej ludności mieszkalnictwa i usług komunalnych.

RCC obejmuje również:

■ logistyka i zintegrowana ocena wielkości inwestycji;

■ ocena i optymalizacja wykorzystania środków własnych i pożyczonych na realizację projektów;

■ ocena redukcji kosztów operacyjnych w procesie realizacji projektu;

■ ocena istniejących i przyszłych wskaźników oraz wskaźników wydajności QCD.

Regulacja interakcji

Organy regulacyjne utworzone w gminach zobowiązane są przede wszystkim do opracowania regulaminu ich pracy, tj. sztywno określają wszystkie cechy ich interakcji z OCC. A jeśli np. w programie produkcyjnym OKC nie uwzględniło działań związanych z bieżącą eksploatacją w celu zapewnienia wysokiej jakości ciągłej dostawy usług, a wypadek zdarzył się zimą, to winę ponosi tylko OKK . Ale jeśli organizacja uwzględniła wszystkie niezbędne działania w programie, a organy regulacyjne uznały te działania za nieistotne i „wycięły” niektóre z nich w celu obniżenia kosztów (na przykład motywując to potrzebą znacznych wydatków w związku z nadchodzących wyborów), to w tym przypadku winę ponosi regulator. Ale wszystkie zmiany muszą być zapisane na piśmie, a wszystkie te kwestie muszą być uwzględnione w regulaminie zaangażowania.

2.1 PRZEZNACZENIE KLINA PNEUMATYCZNEGO

PRZECHWYCIĆ RCC-560

Cel kompleksu

Kompleks urządzeń do pracy z rurami przeznaczony jest do zakręcania, odkręcania, utrzymywania ciężaru, przechowywania, podawania i wysuwania rur. W skład tego kompleksu wchodzą następujące mechanizmy i urządzenia: wirnik z wkładką rolkową i pneumatycznym uchwytem klinowym PKR 560 M, wyciągarka pomocnicza LV, automatyczny stacjonarny klucz wiertarski AKB-ZM2, pneumatyczny klucz zawieszenia PBK-4, klucze maszynowe z pneumatyczne łamacze świec, PRS oraz most odbiorczy ze stojakami. Wiertnice BU 2900/175 DEP i BU 2900/200 EPK-BM wykorzystują dwa typy wirników: R-560 (rysunek 1) i R-360.

Cel i konstrukcja wirnika R-560

Wirnik jest przeznaczony do przenoszenia obrotu na przewód rur wiertniczych podczas wiercenia, operacji połowowych, do pochłaniania momentu reaktywnego podczas wiercenia silnikami wiertniczymi oraz do podpierania ciężaru rury na stole podczas wyzwalania i prowadzenia przewodu osłonowego.

1, 13 - ciało; 2, 18 - łożysko kulkowe; 3 - stół; 4 - koło;

5 - wkładka rolkowa; 6 - wałek; 7 - podłoga; 8 - bieg;

9 - szyjka wlewu; 10 - łożysko wałeczkowe; 11, 24, 25 - uszczelka;

12 - wał napędowy; 14 - pierścień uszczelniający; 15 - korek;

16 - odcinający zawór kulowy; 17, 19, 26, 30 - śruba; 20 - bar;

21 - wstawka; 22- okładki; 23 - nakrętka; 27 - uchwyt; 28, 29 - strzałka;

Rysunek 1. Wirnik R-560

Obudowa wirnika (rysunek 1) jest główną częścią, na której montowane są wszystkie inne części. Wychwytuje i przenosi na podstawę wiertnicy wszystkie obciążenia, które występują podczas operacji wiercenia i wyzwalania.

Klin chwytający pneumatyczny PKR-560

Ramię chwytające pneumatycznego klina PKR-560 (rysunek 2) jest przykręcone do obudowy wirnika.

Specyfikacje

W wirniku zamontowane są kliny pneumatyczne, które służą do chwytania rur i uniemożliwiania ich obracania. Kliny pneumatyczne mogą występować w dwóch wersjach: z ręcznym cofaniem napędu lub z cofaniem mechanicznym. Korpus montowany jest w otworze stołu wirnika. Po zewnętrznej stronie korpus posiada cztery pionowe rowki, które służą jako prowadnica dla prowadnic powiązanych z pierścieniem.

W wewnętrznym otworze korpusu montuje się wkładki z centralizatorem, które są gniazdami na kliny. Kliny przymocowane zawiasowo do uchwytów są przymocowane na końcu do górnych końców prowadnic. Na wewnętrznej powierzchni wykładzin znajdują się nachylone płaszczyzny, które służą jako prowadnice podczas ruchu klinów oraz jako podpora podczas chwytania przewodu rurowego. Kliny wyposażone są w ząbkowane matryce, które zapewniają pewny chwyt na rurach. W każdym klinie montuje się trzy matryce, przy czym matryca środkowa ma wycięcie podłużne i poprzeczne, a górna i dolna tylko poprzeczne.

Siłownik sterujący jest zamontowany na obrotowym wsporniku przymocowanym do wirnika. Na wsporniku cylinder pneumatyczny jest zamocowany za pomocą osi. Na wsporniku siłownika sterującego zamontowana jest dźwignia, której długi koniec jest połączony z pierścieniem za pomocą rolek, a krótki koniec z siłownikiem pneumatycznym. Za pomocą cylindra i dźwigni podnosi się lub opuszcza pierścień z drążkiem i klinami. Siłownik pneumatyczny jest sterowany zaworem sterującym.

I - pod podłogą platformy wiertniczej; II - do odbiornika wiertnicy

5 - wspornik cylindra sterującego; 6 - cylinder sterujący;

7 - wspornik pomocniczy; 8 - dźwignia; 9 - oś; 10 - pierścień;

11 - stabilizator; 12 - klin; 13 - posiadacz

Rysunek 2. Pneumatyczny klin chwytaka RCC 560 M-OR

Montaż chwytaka pneumatycznego na wirniku można przeprowadzić, jeśli poziom powierzchni stołu wirnika nie wznosi się ponad podłogę wiertnicy o więcej niż 500 mm, a belki wirnika są rozsuwane do wielkości większej niż 780 mm. Montaż uchwytu klinowego należy wykonać wraz z montażem wspornika z siłownikiem pneumatycznym i dźwignią. Sprawdź swobodny ruch siłownika pneumatycznego na wsporniku. Wspornik z siłownikiem pneumatycznym jest cofnięty w skrajne lewe położenie i przymocowany do osi. Następnie w otworze wirnika montowana jest obudowa z prowadnicami i pierścieniem. Wspornik cylindra jest ustawiany w przedniej pozycji, zapewniając, że rolki dźwigni wpadają w rowek pierścienia. Podłącz węże powietrzne. Prowadnice są podnoszone do górnej pozycji i instalowane są na nich kliny. Po zamontowaniu wszystkich czterech klinów wykonywane jest próbne podnoszenie i opuszczanie. Obracając trzpień siłownika sterującego, kliny w pozycji podniesionej są ustawiane pionowo tak, że ząbkowana powierzchnia jest równoległa do chwytanej rury.

Osoby, które po raz pierwszy spotykają się z ogłoszeniami o wynajmie lub sprzedaży nieruchomości, często są zakłopotane, gdy widzą ogromną liczbę różnorodnych skrótów. A zrozumienie istoty reklam jest bardzo trudne. Gazety z ogłoszeniami o nieruchomościach oraz strony internetowe i tablice ogłoszeniowe dotyczące wynajmu, kupna i sprzedaży mieszkań i nieruchomości komercyjnych zwykle nie podają żadnych transkrypcji takich skrótów i skrótów. Dla początkujących zastanawianie się, co dokładnie jest napisane w reklamach, jest warte dużo wysiłku. A pośrednicy, którzy tworzą teksty ogłoszeń, często nie wahają się używać swoich zwykłych skrótów terminów zawodowych, aby jak najdokładniej opisać przedmiot wynajmu lub sprzedaży i spełnić przydzieloną do tego liczbę znaków.

Zadanie zrozumienia fachowych skrótów związanych z nieruchomościami dodatkowo komplikuje fakt, że nie ma standardu dla takich skrótów. Ponadto w różnych regionach mogą występować różne ugruntowane skróty oznaczające nieruchomości. Ten sam termin może mieć kilka różnych skrótów. I ten sam skrót można rozszyfrować na różne sposoby. Skróty można podawać zarówno wielkimi (dużymi) literami, jak i małymi literami.

Poniżej znajduje się tabela skrótów używanych w ogłoszeniach dotyczących wynajmu i sprzedaży nieruchomości mieszkalnych i komercyjnych.

3/2/4 - przykład nagrania „suma pokoi/najemców/sąsiadów”

% - prowizja jako procent czynszu za miesiąc

1B - wysokie pierwsze piętro

2Blk - ilość balkonów - 2

2B3 - 2 pokoje Mieszkanie zostało przebudowane na 3 pokoje.

2. - dwustronna - okna otwierane z dwóch stron

Dwustronny - dwustronna - okna otwierane na dwie strony

JAKIŚ. - Agencja Nieruchomości

AUT.OT. - System grzewczy

AN - agencja nieruchomości

AOGV - niezależne ogrzewanie i zaopatrzenie w ciepłą wodę

b - balkon

b/b - bez balkonu

b/c - bez wanny

b/c/n - brak złych nawyków

b/d - bez dzieci

b/dziecko - bez dzieci

b/w - bez zwierząt

b/żywy - bez zwierząt

B/C - przeszklony balkon

b/meble - nieumeblowane

b/o - bez wykończenia

b / otd - bez wykończenia

bzhn - Breżniew

dobry - dobrze zorganizowany

blk - balkon

BR - Breżniew

brv - log

ale - gruz

życie tych - sprzęt AGD

life/tech - AGD

B/C - kąpiel w kuchni

w/meble - meble do zabudowy

v/obserwacja - nadzór wideo

v / n - złe nawyki

klimatyzacja - wszystkie udogodnienia

w / ud - wszystkie udogodnienia

VP - zakup licznika

WFP - zakup licznika odebrany

kuchnia do zabudowy - wyposażona kuchnia

wejście ok-ul. - wejście i okna na ulicę

vh-dv - wejście od strony podwórka

vh-st - wejście od ulicy

g.p. - rok budowy

c.w.u. - zaopatrzenie w ciepłą wodę

G/K - gejzer

G/O - ogrzewanie gazowe

g/t - rodzaj hotelu

GAR - garaż

gbb - bloczki z betonu komórkowego

CW - zaopatrzenie w ciepłą wodę

GOST - hotel

D - dom drewniany

d/1 - wynajęty dla jednej osoby

d/1/dev - do wynajęcia dla jednej dziewczyny

d/r - dokumenty są gotowe

d / gotowe - dokumenty są gotowe

D/K - prysznic w kuchni

dla par - do wynajęcia dla pary małżeńskiej

d/sem - do wynajęcia dla rodziny

D/F - domofon

dv.m / dv. - podwójne metalowe drzwi

DG - dokumenty są gotowe

podzielone na 2 - podzielone na 2 części

der - drewniany

dl - długi

za 1/2/...h - za określoną ilość osób

dmf - domofon

DPKP - umowa przedwstępnego kupna-sprzedaży

euro - remont

EGRP - ujednolicony państwowy rejestr praw do nieruchomości

Kolej - żelazne drzwi

w/dv - żelazne drzwi

żółty - pożądany

zhel - żelbet wielkopłytowy

Mieszkalnictwo i usługi komunalne - mieszkalnictwo i usługi komunalne

ŻSK - spółdzielnia budownictwa mieszkaniowego

Z/B - przeszklony balkon

s/v/pr - zimowa hydraulika

B/L - loggia przeszklona

ZB - przeszklony balkon

Zielony dv - zielone podwórko

ZL - loggia przeszklona

I - hipoteka, możliwy zakup w hipotece

IZHS - indywidualne budownictwo mieszkaniowe

OD - pokoje izolowane

nosić - nosić

izol - izolowane pokoje

imp.s/t - importowana hydraulika

IND - konstrukcja indywidualna

ind - projekt indywidualny

ind - indywidualne planowanie

K - cegła

k - kredyt

K / M - cegła-monolityczna

K/U - media

kam - kamień

kan - kanalizacja

KAF - dachówka

KGA - Komitet Urbanistyki i Architektury

KGIOP - Komitet Ochrony Zabytków

kz - wypełnienie ramki

kzb - keramzyt

cl - spiżarnia

skarb - spiżarnia

klb - log kalibrowany

kld - dobrze

kln - kolumna

com / y - narzędzia

com - komunikacja

minusy - konsjerż

KOT - domek

KP - opłaty za media

kp - kto będzie pasował

kp - duży panel

KR - statek (rodzaj domu)

krb - statek (rodzaj domu)

ktzh - domek

ALK - media

L - loggia

l / w / pr - letnie zaopatrzenie w wodę

L/s - loggia jest przeszklona

L-6m - powierzchnia loggii 6 m²

HDL - łatwy zakup licznika

HDL - łatwy zakup licznika

Lj/zast - loggia przeszklona

LPH - osobowa działka zależna

M - dom monolityczny

m, f - mężczyzna, kobieta

M/D - metalowe drzwi

m/dv - metalowe drzwi

m/nas. - słabo zaludnione mieszkanie

mal - słabo zaludnione mieszkanie

mężczyzna - strych

MD - drzwi metalowe

MDV - drzwi metalowe

meble - meble

mzhb - monolit żelbetowy

min. - minimum

min. - minuty

mk - monolit-cegła

pon - monolit

mp - monolit-panel

MS - małe rodzinne mieszkanie komunalne, mała rodzina

N.D. - nowy dom

n/ - nowy

N/A - nowy dom

n/dom - nowy dom

n / mans - niedokończony strych

n/nie prop. - nikt się nie zarejestrował

N/S - stan normalny

n/sant - nowa hydraulika

N/U - mieszkanie nienarożne

n/południe - nie południe

H1 - nie pierwsze piętro

nd - brak danych

ND - nowy dom

nez/s - budowa w toku

nkt - domek niemiecki

NNZh - nikt nie żyje

NNP - nikt nie jest zarejestrowany

nowy - nowy dom

NP - nie ostatnie piętro

NPP - nie pierwsze, nie ostatnie piętro

NS - stan normalny

O/P - wymiana dopasowana

O/S - stan doskonały

wspólne - hostel

OK-DV - okna na podwórze

OK-UL - okna na ulicę

OS - stan doskonały

OD STR - od budowniczych

otd - wykańczanie

OTD/VH - osobne wejście

były. przechodzić. - doskonała zdolność przełajowa

OS - okna na ulicę

ochra - ochrona, strzeżona

okr.dv - strzeżone podwórko

ochr/park - parking strzeżony

P - dom z paneli

P.P. - sprzedaż bezpośrednia

p/c - pod klucz

p/kr - po remoncie

P/O - ogrzewanie parowe

P/O - ogrzewanie pieca

p / z - ogrzewanie pieca

p / pl - przebudowa

p / naprawa - po naprawie

n / przydział - przydział

patelnia - panel

park - parking

pb - pianobeton

PG - pełnowymiarowe mieszkanie

PL/OK - okna plastikowe

plan. - układ

PN - panel

pl - panel

Oprogramowanie - ogrzewanie parowe

Oprogramowanie - ogrzewanie pieca

POGR - piwnica

pod kogo - w celach komercyjnych

sufity podwieszane,

poz - lądowanie

PP - sprzedaż bezpośrednia

PRIV - sprywatyzowane

PRYWATNE - sprywatyzowane

PU - przydział

plan ratalny

reg - rejestracja

rejestracja - rejestracja

rzeki - rekonstrukcja

REM - po naprawie

resh - kraty w oknach

DCS - oddzielna łazienka

pocierać - posiekać

Federacja Rosyjska - do wynajęcia obywatelom Federacji Rosyjskiej

S/P B/D V/P, M/O – małżeństwo bez dzieci, złe nawyki, bezpieczne finansowo

s/n, b/d, v/n, m/o - małżeństwo bez dzieci, złe nawyki, bezpieczeństwo finansowe

c/u - łazienka

C/R - oddzielna łazienka

С/С - łazienka połączona

sar - stodoła

sb / sh - panel prefabrykowany

sv.rem. - świeży remont

sv / pl - darmowy układ

Bezpłatny

SD - wynajem domu

SZHF - stare zasoby mieszkaniowe

sygnał - alarm

skr - stary fundusz po kapitalnym remoncie

CM - sąsiednie pokoje

patrz na zegarek

SMA - pralka automatyczna

przyleganie - sąsiednie pokoje

SNIP - kodeksy i przepisy budowlane

szloch. - własność

śr - pilnie

SS - stan średni

ST - przeszklone

ST - stalinowscy

Sztuka. opakowanie - okna z podwójnymi szybami

st.mash/avt - pralka automatyczna

st.pack - okna z podwójnymi szybami

st/pak - okna z podwójnymi szybami

stl - stalin

stf - stary fundusz

SUR - oddzielna łazienka

SUS - połączona łazienka

SF - stary fundusz

SFC - stary fundusz po kapitalnym remoncie

sfm - stary fundusz z metalowymi sufitami

T - telefon

T/ET - podłoga techniczna

tamborek. - przedsionek

Telewizja - Telewizja

tel - telefon

tr/rem - wymaga naprawy

HOA - stowarzyszenie właścicieli domów

tx - kamienica

uderzeń/s - stan zadowalający

st - poprawiony układ

ul. - ulica

UP - mieszkanie o poprawionym układzie

FZ 214 - Ustawa federalna FZ-214 z dnia 30.12.2004

fin - fiński dom

znaleźć - fundacja

bawełna - hozblok

C/W - zimna woda

x/p - budynki gospodarcze

X/S - stan dobry

HV - dopływ zimnej wody

hg/v - doprowadzenie zimnej i ciepłej wody

HL - lodówka

PD — Chruszczow

hr.mest - dobre miejsce

Chrsch - Chruszczow

XS - stan dobry

C - piwnica, parter (okna nad asfaltem)

C - cesja, umowa cesji

c / w / pr - centralne zaopatrzenie w wodę

c/kan - kanalizacja centralna

c/h - centralne ogrzewanie

tsok. - piwnica, parter (okna nad asfaltem)

b/d - dom prywatny

N/A - sprzedaż netto (bez wymiany)

b/r - naprawa częściowa

b/u - częściowe udogodnienia

H/UD - częściowe udogodnienia

czarne wykończenie - czarne wykończenie

czeski - czeski projekt

czyste Odd. - doskonałe wykończenie

PE - sprzedaż netto

shkb - blok żużlowy, beton żużlowy

tarcza - tarcza

tarcza. - płyta

e / z - ogrzewanie elektryczne

elektryczny / woda / od - ogrzewanie elektryczne / wodne

el/p/from - ogrzewanie elektryczne/piecowe

el-in - prąd

W przykładowych ogłoszeniach wynajmu mieszkań w Moskwie można zobaczyć niektóre z powyższych skrótów.

Nasze fora dyskusyjne akceptują ponad 700 znaków w polu „Tekst”, w tym spacje i znaki nowej linii. Dlatego nie ma potrzeby używania skrótów w opisie.

Możesz być również zainteresowany wskazówkami i.