Hyperlipidémie de type IIA. Hyperlipoprotéinémie de type II. Maladies associées à des modifications du taux de cholestérol

Hyperlipidémie (hyperlipoprotéinémie)- des taux anormalement élevés de lipides et/ou de lipoprotéines dans le sang humain. Les troubles du métabolisme des lipides et des lipoprotéines sont assez fréquents dans la population générale. L'hyperlipidémie est un facteur de risque important pour le développement de maladies cardiovasculaires, principalement en raison de l'influence significative du cholestérol sur le développement de l'athérosclérose. De plus, certaines hyperlipidémies affectent le développement d'une pancréatite aiguë.
Classification
Classification des troubles lipidiques basée sur les modifications du profil des lipoprotéines plasmatiques lors de leur séparation électrophorétique ou ultracentrifugation. Cependant, il ne prend pas en compte le niveau de HDL, qui est un facteur important réduisant le risque d’athérosclérose, ainsi que le rôle des gènes responsables des troubles lipidiques. Ce système reste la classification la plus courante.

Hyperlipoprotéinémie de type I
Un type rare d'hyperlipidémie qui se développe avec un déficit en LPL ou un défaut de la protéine activatrice du LPL, apoC2. Se manifeste par une augmentation des niveaux de chylomicrons, une classe de lipoprotéines qui transportent les lipides des intestins vers le foie. La fréquence d'apparition dans la population générale est de 0,1 %.

Hyperlipoprotéinémie de type II
L'hyperlipidémie la plus courante. Caractérisé par une augmentation du cholestérol LDL. Divisé en types IIa et IIb en fonction de l'absence ou de la présence de triglycérides élevés.
Type IIa
Cette hyperlipidémie peut être sporadique (suite à une mauvaise alimentation), polygénique ou héréditaire. L'hyperlipoprotéinémie héréditaire de type IIa se développe à la suite d'une mutation du gène du récepteur LDL (0,2 % de la population) ou du gène apoB (0,2 % de la population). La forme familiale ou héréditaire se manifeste par des xanthomes et le développement précoce de maladies cardiovasculaires.
Type IIb
Ce sous-type d'hyperlipidémie s'accompagne d'une concentration accrue de triglycérides dans le sang faisant partie des VLDL. Des niveaux élevés de VLDL sont dus à la formation accrue du composant principal des VLDL - les triglycérides, ainsi que de l'acétyl-coenzyme A et de l'apoB-100. Une cause plus rare de ce trouble peut être une clairance (élimination) lente des LDL. La fréquence d'apparition de ce type dans la population est de 10 %. Ce sous-type comprend également l'hyperlipoprotéinémie combinée héréditaire et l'hyperlipoprotéinémie combinée secondaire (généralement dans le syndrome métabolique).
Le traitement de cette hyperlipidémie comprend des changements alimentaires comme élément majeur du traitement. De nombreux patients ont besoin de statines pour réduire le risque de maladie cardiovasculaire. En cas d'élévation sévère des triglycérides, les fibrates sont souvent prescrits. L'association de statines et de fibrates est très efficace, mais entraîne des effets secondaires tels que le risque de myopathie et doit être sous surveillance médicale constante. D'autres médicaments (acide nicotinique, etc.) et des graisses végétales (acides gras ω 3) sont également utilisés.

Hyperlipoprotéinémie de type III
Cette forme d'hyperlipidémie se manifeste par une augmentation des chylomicrons et du DILI, c'est pourquoi elle est également appelée dys-bêta-lipoprotéinénie. La cause la plus fréquente est l'homozygotie pour l'une des isoformes de l'apoE - E2/E2, qui se caractérise par une liaison altérée au récepteur LDL. La fréquence dans la population générale est de 0,02 %.

Hyperlipoprotéinémie de type IV
Ce sous-type d'hyperlipidémie se caractérise par des concentrations élevées de triglycérides et est donc également appelé hypertriglycéridémie. La fréquence d'apparition dans la population générale est de 1 %.

Hyperlipoprotéinémie de type V
Ce type d'hyperlipidémie est à bien des égards similaire au type I, mais se manifeste non seulement par des chylomicrons élevés, mais également par des VLDL.

Bases du diagnostic

• Le taux de cholestérol plasmatique total dépasse 200 mg/dL dans deux échantillons espacés d'au moins 2 semaines ;
• Le cholestérol des lipoprotéines de basse densité (LDL) dépasse 100 mg/dl ;
• Cholestérol à lipoprotéines de haute densité (HDL) inférieur à 40 mg/dl ;
• Les niveaux de triglycérides sont supérieurs à 200 mg/dL.

• En cas d'hypothyroïdie, les taux de cholestérol LDL augmentent.
• Manger de la nourriture entraîne une augmentation des taux de triglycérides.
• Le diabète s'accompagne d'une augmentation des taux de triglycérides et d'une diminution du cholestérol HDL.
• La consommation d'alcool entraîne une augmentation des taux de triglycérides.
• La prise de contraceptifs oraux entraîne une augmentation des taux de triglycérides.
• Le syndrome néphrotique entraîne des taux de cholestérol LDL élevés
• En cas d'insuffisance rénale, les taux de cholestérol LDL et de triglycérides augmentent.
• La cirrhose biliaire primitive augmente le taux de cholestérol LDL.
• Dans l'hépatite aiguë, les taux de triglycérides augmentent.
• Avec l'obésité, les niveaux de triglycérides augmentent.

• Exercice, perte de poids, régime riche en fibres.

• Bloqueurs endothéliaux intestinaux : ézétimide.
• Dérivés d'acide fibrique : gemfibrozil, clofibrate, fénofibrate.
• Un acide nicotinique.
• Inhibiteurs hépatiques de la 3-méthylglutaryl réductase : atorvastatine, pravastatine, simvastatine.

L'hyperlipidémie est un trouble du métabolisme lipidique caractérisé par une augmentation des taux dans le sang humain. Ce trouble est un facteur de risque de développement de maladies cardiovasculaires et de pancréatite.

Causes et symptômes de l'hyperlipidémie

L'hyperlipidémie peut provoquer le dépôt de plaques d'athérosclérose et le développement d'une athérosclérose vasculaire. Des quantités excessives de lipides affectent la formation active de dépôts de cholestérol et de calcium. Avec un excès important de lipides, la circulation sanguine se détériore et le risque de développer une maladie coronarienne, une crise cardiaque, un anévrisme de l'aorte et des accidents vasculaires cérébraux augmente.

Les causes de l'hyperlipidémie peuvent inclure les troubles de la tension artérielle, l'obésité, le diabète sucré et la vieillesse. Le développement de la maladie est facilité par un mode de vie sédentaire, des maladies rénales et thyroïdiennes, le tabagisme et la consommation de boissons alcoolisées.

Les symptômes de l'hyperlipidémie sont légers et la maladie est détectée à l'aide d'un test sanguin biochimique. L'hyperlipidémie peut se manifester comme une maladie héréditaire et le risque de survenue augmente après 40 ans.

Certains médicaments entraînent une accumulation accrue de lipides dans l’organisme. Ceux-ci comprennent : les œstrogènes, les médicaments hormonaux et contraceptifs, les diurétiques.

Types d'hyperlipidémie

Il existe cinq principaux types d'hyperlipidémie, qui diffèrent par les facteurs responsables du développement de la maladie et le degré de sa progression. La classification générale des troubles lipidiques a été établie par le scientifique D. Fredrickson en 1965 et adoptée comme version officielle par l'Organisation mondiale de la santé.

Le premier type d'hyperlipidémie est le plus rare et se développe avec un déficit en protéine LPL et provoque également une augmentation de la teneur en chylomicrons.

L'hyperlipidémie de type 2 est la forme la plus courante de cette maladie et s'accompagne de taux élevés de triglycérides.

Les troubles lipidiques sporadiques ou héréditaires sont causés par des mutations génétiques et des antécédents familiaux de maladies cardiovasculaires.

Un sous-type particulier d'hyperlipidémie est une clairance altérée, ainsi qu'une augmentation des taux d'acétylcoenzyme et de triglycérides.

Le troisième type d'hyperlipidémie se manifeste par une augmentation des quantités de chylomicrons et de DILI, provoquée par une perturbation des récepteurs LDL.

Les quatrième et cinquième types de maladie sont les plus rares et s'accompagnent d'une concentration accrue de triglycérides.

Traitement de l'hyperlipidémie

Le traitement de l'hyperlipidémie commence par l'établissement du type de maladie et du niveau de lipides dans le corps. Un élément important du traitement est un régime hypocalorique, qui vise à réduire la quantité de lipides et à maintenir leurs niveaux normaux dans le corps.

Le médecin traitant prescrit également des exercices physiques particuliers pour réduire le cholestérol et les triglycérides. L'élimination de l'excès de poids, une activité physique régulière et l'élimination des mauvaises habitudes réduiront considérablement la quantité de graisse.

Le traitement de l'hyperlipidémie comprend les médicaments suivants :

• les statines, qui réduisent le cholestérol dans le sang et empêchent son dépôt dans le foie ;
• médicaments cholérétiques;
• les fibrates;
• vitamine B5.

Chez les patients de plus de 50 ans, le traitement de l'hyperlipidémie doit être complet, associant un traitement médicamenteux, un régime alimentaire spécial, de l'exercice et des procédures de nettoyage thérapeutique.

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Le cholestérol dans les vaisseaux sanguins est à l'origine de l'hyperlipidémie

Les hyperlipidémies sont fréquentes : Près de 25 % de la population adulte a un taux de cholestérol plasmatique supérieur à 5 mmol/l. Étant donné que cela augmente le risque de maladie cardiovasculaire, un traitement rapide de l'hyperlipidémie est très important. Lors de l'examen d'un patient atteint d'hyperlipidémie, il est tout d'abord nécessaire d'exclure son origine secondaire, c'est-à-dire d'en établir les causes, par exemple les maladies du foie et du système biliaire, l'obésité, l'hypothyroïdie, le diabète sucré, une mauvaise alimentation et l'abus d'alcool. Dans la plupart des cas, l’hyperlipidémie est multifactorielle, c’est-à-dire causée à la fois par des causes externes et par une prédisposition génétique. Certaines formes d'hyperlipidémie sont primaires et génétiquement déterminées. Leur classification est basée sur ce fait. Lors de la confirmation du diagnostic d'hyperlipidémie, tous les membres de la famille du patient doivent être examinés.

Facteurs de risque

Chez la plupart des patients, l’hyperlipidémie ne peut être corrigée que par une alimentation adaptée. Des efforts importants dans les cliniques pendant le traitement visent à éliminer d'autres facteurs de risque chez les patients présentant des troubles du métabolisme lipidique, tels que l'hypertension, le diabète sucré, les maladies thyroïdiennes, le tabagisme, ainsi qu'à corriger les altérations du métabolisme lipidique. L'utilisation de médicaments réduisant les taux de lipides sanguins n'est justifiée que chez un nombre relativement restreint de patients présentant des modifications importantes du profil lipidique afin de réduire le risque de développer une maladie coronarienne.

Le diagnostic biochimique repose sur les résultats d'une prise de sang réalisée chez le patient 14 heures après avoir mangé. S’il y a une question sur le traitement tout au long de la vie du patient, l’étude est répétée 2 à 3 fois à intervalles hebdomadaires. Chez les patients présentant un infarctus du myocarde récurrent et d'autres maladies graves, la concentration plasmatique de triglycérides augmente et le cholestérol diminue. Leur profil lipidique n'est pas stable pendant 3 mois après la période aiguë de la maladie. Cependant, les indicateurs obtenus dans les 24 heures suivant le développement du processus pathologique, lorsque des changements significatifs dans le métabolisme ne se sont pas encore produits, peuvent être considérés comme très informatifs.

Lipoprotéines et hyperlipidémie

Les triglycérides apportés par la nourriture dans le sang sont convertis en chylomicrons, dont le nombre diminue progressivement au cours du processus de lipolyse. Ce processus est réalisé avec la participation de l'enzyme lipoprotéine lipase, qui est associée à l'endothélium des capillaires dans certains tissus, notamment le tissu adipeux, les muscles squelettiques et le myocarde. Les acides gras libérés lors de la lipolyse sont absorbés par les tissus et les chylomicrons restants sont éliminés par le foie. Les triglycérides endogènes sont synthétisés par le foie et circulent dans un état lié aux lipoprotéines de très basse densité (VLDL). Ils sont éliminés de la circulation sanguine selon le même mécanisme lipolytique impliqué dans l’élimination des triglycérides exogènes. Les lipoprotéines de basse densité (LDL), formées lors du métabolisme des triglycérides, représentent le principal système d'apport de cholestérol aux tissus chez l'homme. Ce sont des molécules plutôt petites qui, en passant par l'endothélium vasculaire, se lient à des récepteurs spécifiques ayant une forte affinité pour les LDL sur les membranes cellulaires et pénètrent dans les cellules par pinocytose. Le cholestérol intracellulaire est nécessaire à la croissance et à la restauration des structures membranaires, ainsi qu'à la formation de stéroïdes.

Les lipoprotéines de haute densité (HDL) sont des particules riches en cholestérol qui agissent comme intermédiaires de transport mobilisant le cholestérol périphérique, par exemple depuis la paroi vasculaire, et le transportant vers le foie pour y être éliminé. Ainsi, ils fonctionnent comme des protecteurs contre les maladies coronariennes.

Types d'hyperlipidémie

Il existe plusieurs types d'hyperlipidémie. Le type 1 (rare) se caractérise par des taux élevés de chylomicrons et de triglycérides dans le sang dus à un déficit en lipoprotéine lipase et s'accompagne de douleurs abdominales, de pancréatite et d'éruptions xanthomateuses.

Le type 2a (fréquent) se caractérise par des concentrations sanguines élevées de LDL et de cholestérol et est associé à un risque de maladie coronarienne. Ces patients représentent 0,2 % de la population et leur hypercholestérolémie familiale est héritée de manière monogénique hétérozygote, ce qui conduit au développement prématuré d'une maladie cardiaque grave et d'une xanthomatose.

Le type 2b (fréquent) se caractérise par des concentrations élevées de LDL et de VLDL, de cholestérol et de triglycérides dans le sang et est associé à un risque de maladie coronarienne.

Le type 3 (rare) se caractérise par un taux élevé de 3-lipoprotéines flottantes, de cholestérol et de triglycérides dans le sang dû à une anomalie héréditaire des apolipoprotéines, associé à une xanthomatose des surfaces palmaires, une maladie coronarienne et des maladies vasculaires périphériques.

Le type 4 (fréquent) se caractérise par des taux élevés de VLDL et de triglycérides dans le sang, peut s'accompagner d'obésité, de diabète et d'alcoolisme et conduit au développement de maladies coronariennes et de maladies vasculaires périphériques.

Le type 5 (rare) se caractérise par des taux sanguins élevés de chylomicrons, de VLDL et de triglycérides. Certains de ces changements métaboliques peuvent être dus à l’abus d’alcool ou au diabète. Les patients de ce type développent souvent une pancréatite.

Médicaments pour le traitement de l'hyperlipidémie

La cholestyramine (Questran) est disponible sous forme de sachets contenant 4 g du médicament et est une résine échangeuse d'ions qui lie les acides biliaires dans les intestins. Les acides biliaires formés dans le foie à partir du cholestérol pénètrent dans l'intestin avec la bile et sont réabsorbés dans les parties supérieures de l'intestin grêle. Au total, le corps contient 3 à 5 g d'acides biliaires, mais en raison de la recirculation entérohépatique, qui se produit 5 à 10 fois par jour, en moyenne 20 à 30 g d'acides biliaires pénètrent quotidiennement dans les intestins. En se liant à la cholestyramine, ils sont excrétés dans les selles et l'épuisement de leurs réserves dans le dépôt stimule la conversion des acides biliaires en cholestérol, ce qui fait que le taux de ces derniers, notamment de LDL, dans le plasma diminue de 20 -25%. Cependant, chez certains patients, la biosynthèse du cholestérol peut être augmentée de manière compensatoire dans le foie. La dose quotidienne de cholestyramine est de 16 à 24 g, mais parfois jusqu'à 36 g/jour sont nécessaires pour corriger le profil lipidique. Cette dose est trop importante (9 sachets de 4 g par jour), ce qui est gênant pour les patients. Près de la moitié des personnes prenant de la cholestyramine développent des effets secondaires (constipation, parfois anorexie, ballonnements et moins souvent diarrhée). Étant donné que le médicament se lie aux anions, lorsqu'il est associé à la warfarine, à la digoxine, aux diurétiques thiazidiques, au phénobarbital et aux hormones thyroïdiennes, il convient de garder à l'esprit que leur absorption est réduite. Ces médicaments doivent donc être pris une heure avant de prendre la cholestyramine.

Le Colestipol (Colestid) est similaire à la cholestyramine.

L'acide nicotinique (disponible en doses de 100 mg) réduit les taux plasmatiques de cholestérol et de triglycérides. Son effet est peut-être dû à un effet antilipolytique dans le tissu adipeux, à la suite duquel le niveau d'acides gras non estérifiés, qui sont le substrat à partir duquel les lipoprotéines sont synthétisées dans le foie, diminue. Pour traiter les patients souffrant d'hyperlipidémie, utilisez 1 à 2 g d'acide nicotinique 3 fois par jour (normalement, les besoins de l'organisme sont inférieurs à 30 mg/jour). Dans ce cas, la peau du visage du patient devient souvent rouge et le fonctionnement du tube digestif est perturbé. Avec une augmentation progressive de la dose sur 6 semaines, les effets indésirables sont moins prononcés et une tolérance se développe.

Le nicofuranose (tétranicotinoylfructose, Bradylan), un ester de fructose et d'acide nicotinique, peut être mieux toléré par les patients.

Le clofibrate (Atromid ; disponible en doses de 500 mg) inhibe la synthèse des lipides dans le foie, réduisant ainsi les taux de cholestérol plasmatique de 10 à 15 %. Chez les patients atteints d'hyperlipidémie de type 3, l'effet peut être deux fois plus prononcé. Le clofibrate est facilement absorbé par le tube digestif et est fortement lié aux protéines plasmatiques. Son action cesse en raison du métabolisme dans le foie. De plus, il est excrété sous forme inchangée dans l'urine. À raison de 500 mg, il est pris 2 à 3 fois par jour après les repas. Les effets secondaires sont légers, mais une myalgie aiguë se développe parfois, en particulier dans des conditions hypoprotéinémiques telles que le syndrome néphrotique, lorsque la concentration de substance libre est inhabituellement élevée. Les résultats d'une étude contrôlée par placebo portant sur 15 475 patients ont montré que lorsque le clofibrate était utilisé pour la prévention primaire de l'infarctus du myocarde, l'incidence de l'infarctus du myocarde était inférieure de 25 % chez les patients recevant le médicament actif. Cependant, ce qui était inattendu, c'était l'augmentation de la fréquence des décès dus à des maladies non liées aux maladies coronariennes, qui restait inexpliquée (rapport du Comité des principaux chercheurs. Br. Heart J., 1978 ; Lancet, 1984). Chez les patients prenant du clofibrate, l'incidence de cholécystite calculeuse nécessitant un traitement chirurgical a augmenté. Lorsqu'il est utilisé en association avec des anticoagulants oraux, du furosémide et des dérivés de sulfurée, des interactions peuvent survenir en raison de leur compétition avec le clofibrate pour la liaison à l'albumine plasmatique. À cet égard, la concentration dans le sang de composés pharmacologiquement actifs non liés aux protéines augmente, ce qui entraîne une augmentation des effets de ces médicaments lorsqu'ils sont prescrits à des doses thérapeutiques. Dans de nombreux pays, l'utilisation à long terme du clofibrate en tant qu'agent hypolipidémiant est interdite.

Le benzafibrate (Bezalip) a une action similaire à celle du clofibrate. Il réduit les taux plasmatiques de triglycérides et de cholestérol.

Le Probucol (Lurcell) augmente l'excrétion des acides biliaires et réduit la biosynthèse du cholestérol, entraînant une diminution de la concentration de lipides dans le plasma de faible et haute densité, qui ont des propriétés protectrices. Habituellement, le médicament est bien toléré par les patients, mais certains d'entre eux développent des troubles du tube digestif et des douleurs abdominales.

Traitement de l'hyperlipidémie selon son type

Traitement de l'hyperlipidémie devrait être effectuée en tenant compte de certaines dispositions générales. Tout d'abord, vous devez d'abord essayer d'influencer toute pathologie pouvant provoquer des troubles du métabolisme lipidique, par exemple le diabète sucré, l'hypothyroïdie.

Deuxièmement, ils ajustent le régime alimentaire : a) réduisent la quantité de calories consommées en cas d'excès de poids corporel jusqu'à ce qu'il se normalise (bien sûr, il faut réduire la consommation d'alcool et de graisses animales) ; l'arrêt de la consommation d'alcool s'accompagne d'une diminution du taux de triglycérides dans le sang ; b) les patients dont le poids ne diminue pas ou est déjà normal devraient manger moins de graisses animales et devraient être remplacées par des graisses ou des huiles polyinsaturées. Suivre un régime alimentaire particulier, excluant par exemple les jaunes d’œufs, les sucreries et la viande, n’est pas nécessaire, car réduire l’apport en graisses est assez efficace.

Troisièmement, pour certains types d’hyperlipidémie, un traitement approprié est recommandé.

Type 1 (parfois type 5). Réduire la quantité de graisses alimentaires à 10 % du total des calories consommées, ce qui peut être obtenu en remplaçant partiellement les graisses par des triglycérides à chaîne moyenne, qui, sans entrer dans la circulation sanguine générale en tant que partie des chylomicrons, pénètrent directement dans le foie par le système porte. .

Tapez 2a. L'hyperlipidémie se corrige généralement par le suivi d'un régime, mais dans une forme héréditaire, il est presque toujours nécessaire de prescrire des résines échangeuses d'ions (cholestyramine ou colestipol), et souvent d'autres agents.

Types 2b et 4. En règle générale, les patients souffrent d'obésité, de diabète, d'alcoolisme et ont des erreurs de nutrition. Ces troubles peuvent être corrigés en suivant un régime. Dans les cas résistants, de l'acide nicotinique, du clofibrate ou du bézafibrate sont également prescrits.

Type 3. Habituellement, il suffit aux patients de suivre un régime, mais il faut parfois leur prescrire des médicaments clofibrate ou bezafibrate, très efficaces pour ce type d'hyperlipidémie. Les hyperlipidémies héréditaires de type 2a et sévères de types 3, 4 et 5 sont difficiles à corriger ; ces patients doivent être examinés par un spécialiste.

Que faire après avoir lu cet article ? Si vous souffrez d'hyperlipidémie, essayez tout d'abord de modifier votre mode de vie, puis, sur recommandation d'un médecin, choisissez un médicament. Si vous avez plus de 40 ans et ne connaissez pas votre taux de cholestérol, prenez le temps de faire une prise de sang. Peut-être que le traitement rapide de l'hypercholestérolémie deviendra une méthode importante de prévention des maladies cardiovasculaires. Être en bonne santé!

Examen des médicaments utilisés dans la correction de la dyslipidémie (hyperlipidémie)

Rosa Ismailovna Yagudina, d.f. Sc., prof., chef. Département d'organisation de l'approvisionnement en médicaments et de pharmacoéconomie et chef. Laboratoire de recherche pharmacoéconomique de la première université médicale d'État de Moscou. I.M. Sechenov.

Evgenia Evgenievna Arinina, candidat en sciences médicales, chercheur principal au Laboratoire de recherche pharmaco-économique de la première université médicale d'État de Moscou. I.M. Sechenova

Les maladies cardiovasculaires (MCV) sont la principale cause de décès dans le monde. L'OMS estime que 17,3 millions de personnes sont mortes de maladies cardiovasculaires en 2008, ce qui représente 30  % de tous les décès dans le monde. Sur ce nombre, 7,3 millions sont morts d’une maladie coronarienne. Selon les prévisions de l’OMS, d’ici 2030, environ 23,3 millions de personnes mourront chaque année à cause de maladies cardiovasculaires.

Le groupe des maladies cardiovasculaires comprend plusieurs unités nosologiques :

• maladie coronarienne - une maladie des vaisseaux sanguins qui irriguent le muscle cardiaque ;
• maladie des vaisseaux sanguins du cerveau qui l’approvisionnent en sang ;
• maladie des artères périphériques qui irriguent les bras et les jambes ;
• cardite rhumatismale - lésions du muscle cardiaque et des valvules cardiaques résultant d'une crise rhumatismale provoquée par des bactéries streptococciques ;
• cardiopathie congénitale - déformations de la structure du cœur existant dès la naissance;
• Thrombose veineuse profonde et embolie pulmonaire – formation de caillots sanguins dans les veines des jambes qui peuvent se déloger et se déplacer vers le cœur et les poumons.

L'une des pathologies les plus courantes dans la structure des maladies cardiovasculaires est la maladie coronarienne (CHD), à laquelle nous consacrerons un certain nombre d'articles. L'IHD, telle que définie par l'OMS, est un dysfonctionnement cardiaque aigu ou chronique résultant d'une diminution absolue ou relative de l'apport de sang artériel au myocarde.

Dans plus de 90 % des cas, la base anatomique du développement de la maladie coronarienne est une lésion des artères coronaires du cœur, entraînant une diminution du flux sanguin coronarien et un déséquilibre entre les besoins du muscle cardiaque en oxygène et en nutriments. et les capacités d'approvisionnement en sang du cœur. Souvent, cet effet est provoqué par des dyslipidémies, conduisant au développement de l'athérosclérose. C'est pourquoi, dans le premier article consacré au problème de la pharmacothérapie des maladies coronariennes, nous nous attarderons en détail sur les dyslipidémies (hyperlipidémies).

Actuellement, on distingue les formes suivantes d'IHD :

• Arrêt cardiaque soudain
• Angine de poitrine
• Ischémie cardiaque silencieuse
• Syndrome X (angine microvasculaire)
• Infarctus du myocarde
• Cardiosclérose (athérosclérose)
• Insuffisance cardiaque
• Troubles du rythme cardiaque

Types de dyslipidémies

Qu'est-ce que c'est et comment le traiter ? La dyslipidémie (hyperlipidémie) est une augmentation des taux de lipides et de lipoprotéines par rapport aux valeurs optimales et/ou une diminution possible des taux de lipoprotéines de haute densité ou d'alpha-lipoprotéines. Dans le groupe des dyslipidémies, l'accent est mis sur l'hypercholestérolémie, car des taux élevés de cholestérol (lipoprotéines de basse densité) sont directement associés à un risque accru de maladie coronarienne.

Dans le plasma, les deux principales fractions lipidiques sont le cholestérol et les triglycérides. Le cholestérol (CH) est un composant essentiel des membranes cellulaires ; il forme la « charpente » des hormones stéroïdes (cortisol, aldostérone, œstrogènes et androgènes) et des acides biliaires. Le cholestérol synthétisé dans le foie pénètre dans les organes et les tissus et est utilisé par le foie lui-même. La majeure partie du cholestérol entrant dans la composition des acides biliaires se retrouve dans l'intestin grêle, à partir des parties distales de laquelle environ 97 % des acides sont absorbés et ensuite renvoyés vers le foie (ce qu'on appelle la circulation entérohépatique du cholestérol). Les triglycérides (TG) jouent un rôle important dans le processus de transport de l'énergie nutritive dans les cellules. CS et TG sont transportés dans le plasma uniquement dans le cadre de complexes protéine-lipide - lipoprotéines (les complexes comprennent une simple protéine - protéine).

Actuellement, il existe plusieurs classifications de dyslipidémie. L'un d'eux divise les dyslipidémies en types selon les facteurs d'apparition : primaire et secondaire.

Les dyslipidémies primaires sont des troubles du métabolisme lipidique, le plus souvent associés à des anomalies génétiques. Ceux-ci comprennent : la dyslipidémie commune (polygénique) et familiale (monogène), l'hypercholestérolémie familiale, l'hypertriglycéridémie endogène familiale, la chylomicronémie familiale, la dyslipidémie familiale combinée.

Lipoprotéines diffèrent par la taille, la densité, la quantité de cholestérol et de TG et la composition des apoprotéines (protéines localisées à la surface des lipoprotéines - ligand des récepteurs lipoprotéiques, cofacteurs enzymatiques) :

• chylomicrons(CM) - TG saturés et mauvais cholestérol, formés dans la paroi de l'intestin grêle à partir de graisses alimentaires ;
• lipoprotéines de très basse densité (VLDL) - synthétisées dans le foie à partir de sources endogènes et contiennent beaucoup de TG et peu de cholestérol. Des niveaux accrus de VLDL sont associés à un risque accru d'athérogenèse ;
• lipoprotéines de basse densité(LDL) est une classe contenant du cholestérol. Ils sont synthétisés dans le foie, transférant le cholestérol à ses « consommateurs » - les glandes surrénales, le foie, etc. Aujourd'hui, les LDL sont considérées comme la principale fraction athérogène des lipoprotéines et la principale « cible » des médicaments hypolipidémiants ;
• lipoprotéines de haute densité(HDL) est une classe antiathérogène de lipoprotéines qui assure l'élimination de l'excès de cholestérol des parois des artères et des tissus. Les HDL ont un effet positif sur l'état de l'endothélium et empêchent l'oxydation des LDL.

La classification des troubles lipidiques primaires a été élaborée en 1965 par le chercheur américain Donald Fredrickson. Elle a été adoptée par l'OMS comme nomenclature standard internationale pour les dyslipidémies/hyperlipidémies et reste la classification la plus courante (voir tableau 1).

Les dyslipidémies secondaires sont des troubles du métabolisme lipidique qui se développent dans le contexte des maladies suivantes :

• obésité (augmentation des taux de TG, diminution du cholestérol HDL) ;
• mode de vie sédentaire (diminution des taux de HDL-C) ;
• diabète sucré (augmentation des taux de TG, cholestérol total);
• consommation d'alcool (augmentation des niveaux de TG, de cholestérol HDL) ;
• hypothyroïdie (augmentation des taux de cholestérol total) ;
• hyperthyroïdie (diminution du taux de cholestérol total) ;
• syndrome néphrotique (augmentation des taux de cholestérol total) ;
• insuffisance rénale chronique (augmentation des taux de cholestérol total, TG, diminution du HDL) ;
• cirrhose du foie (diminution du taux de cholestérol total) ;
• maladies hépatiques obstructives (augmentation des taux de cholestérol total);
• néoplasmes malins (diminution du taux de cholestérol total);
• Syndrome de Cushing (augmentation des taux de cholestérol total) ;
• Lésions iatrogènes lors de la prise de : contraceptifs oraux (augmentation du taux de TG, cholestérol total), diurétiques thiazidiques (augmentation du taux de cholestérol total, TG), bêtabloquants (augmentation du taux de cholestérol total, diminution du HDL), corticoïdes (augmentation du taux de TG, augmentation du cholestérol total). Pour les taux de cholestérol, voir le tableau 2.

Traitement des dyslipidémies (hyperlipidémies)

Si la patiente souffre d'une maladie coronarienne et présente une dyslipidémie, il est conseillé de : cesser de fumer, contrôler la tension artérielle, prendre de l'aspirine et, si possible, effectuer un traitement hormonal substitutif en postménopause. La décision quant à la nécessité d'un traitement médicamenteux est prise sur la base du taux de cholestérol LDL et d'une évaluation d'autres facteurs de risque de développement d'une maladie coronarienne (y compris les taux de HDL). Pour les personnes ayant de faibles taux de HDL sans augmentation des concentrations de LDL, la pharmacothérapie n'est pas indiquée.

La clé d’une correction réussie de l’hyperlipoprotéinémie secondaire réside dans la détection et le traitement de la maladie sous-jacente. Par exemple, un traitement hormonal substitutif rationnel normalise souvent les taux de lipides chez les patients atteints de diabète sucré et d'hypothyroïdie. Dans le cas de l'hypertriglycéridémie induite par l'éthanol, un résultat similaire peut être obtenu en évitant l'alcool.

Actuellement, plusieurs groupes de médicaments sont utilisés pour traiter les troubles du profil lipidique. Leur effet hypolipémiant repose sur la capacité à réduire la teneur en lipoprotéines athérogènes (LP) dans le plasma sanguin : VLDL, LDL et leurs lipides constitutifs - cholestérol et TG. Pour les classes de médicaments hypolipidémiants et les principales indications de leur utilisation, voir le tableau 3.

Statines

Au stade actuel de développement de la médecine, la principale classe de médicaments hypolipidémiants utilisés dans le traitement des maladies coronariennes sont les statines, qui disposent de la plus grande base de données probantes. Les statines sont des inhibiteurs structurels de l'enzyme hydroxyméthylglutaryl coenzyme A réductase (HMG-CoA), qui régule la biosynthèse du cholestérol dans les hépatocytes. En raison d'une diminution de la teneur en cholestérol intracellulaire, l'hépatocyte augmente le nombre de récepteurs membranaires des LDL à sa surface. Les récepteurs lient et éliminent les particules athérogènes LDL de la circulation sanguine et réduisent ainsi la concentration de cholestérol dans le sang.

Les statines ont également des effets vasculaires et pléiotropes. Au niveau de la paroi vasculaire, en réduisant la formation de cholestérol et de LDL, ils augmentent le rapport HDL/LDL, réduisent l'inclusion de cholestérol dans la sous-intima vasculaire, aident à stabiliser les plaques d'athérosclérose existantes en réduisant le noyau lipidique, et donc réduisent la risque de rupture de plaque et de formation de thrombus.

La classification des inhibiteurs de la HMG-CoA réductase est basée sur les différences entre les statines à la fois dans la structure chimique (médicaments obtenus par fermentation de champignons et statines synthétiques) et dans le moment de début d'utilisation en pratique clinique (statines de génération I-IV). . Les premières statines (simvastatine, pravastatine et lovastatine) ont été isolées de la culture de champignons pénicillines et de champignons Aspergillus terrens ; La fluvastatine (génération II), l'atorvastatine (génération III) et la rosuvastatine (génération IV) sont des drogues de synthèse. Les statines diffèrent également par leurs propriétés physicochimiques et pharmacologiques : la simvastatine et la lovastatine sont plus lipophiles ; l'atorvastatine, la rosuvastatine et la pravastatine sont plus hydrophiles ; la fluvastatine est relativement lipophile. Ces propriétés confèrent une perméabilité différente aux médicaments à travers les membranes cellulaires, en particulier les cellules hépatiques. La demi-vie des statines ne dépasse pas 2 à 3 heures, à l'exception de l'atorvastatine et de la rosuvastatine, dont la demi-vie dépasse 12 heures, ce qui explique probablement leur plus grande efficacité pour réduire le cholestérol et le LDL-C.

Effets secondaires : augmentation des taux d'enzymes hépatiques, moins souvent - hépatite, myopathie et myosite, extrêmement rarement - rhabdomyolyse. Ces substances peuvent provoquer des maux de tête, des douleurs abdominales, des flatulences, de la constipation, de la diarrhée, des nausées et des vomissements. Les méthodes de surveillance de la sécurité du traitement comprennent l'évaluation de l'activité des transaminases et de la créatine phosphokinase, qui doit être effectuée avant le traitement et répétée après 2-3 semaines, 2-3 mois. puis tous les 6 à 12 mois. ou plus souvent. Les statines sont arrêtées lorsque l'alanine aminotransférase et/ou l'aspartate aminotransférase sont augmentées de manière persistante de plus de 3 fois, que l'activité de la créatine phosphokinase est plus de 5 fois supérieure à la normale ou que des symptômes graves de lésions musculaires sont présents.

Fibrates

Les fibrates sont des dérivés de l'acide fibrique. Les fibrates sont des médicaments hypolipidémiants qui affectent principalement le métabolisme des particules lipoprotéiques riches en TG (CM, VLDL et DILI). Ils favorisent également une réduction modérée des taux de LDL-C en réduisant le nombre de petites particules de LDL denses et en augmentant le nombre de grosses particules de LDL moins denses, ce qui augmente leur « reconnaissance » par les récepteurs hépatiques et améliore le catabolisme. Les dérivés de l'acide fibrique sont capables d'augmenter la synthèse des apoprotéines du « bon cholestérol » - apo A-I, apo A-II. Ces médicaments améliorent la lipolyse des lipoprotéines riches en TG grâce à l'activation des lipoprotéines et des lipases hépatiques. Les effets pléiotropes et hypolipidémiques des fibrates sont réalisés grâce à l'activation des récepteurs nucléaires activés par les proliférateurs de peroxysomes α (PPARα). L'utilisation de fibrates entraîne une diminution des niveaux de TG de 20 à 50  % par rapport au niveau initial et une augmentation des niveaux de HDL-C de 10 à 20  %.

Effets secondaires : troubles digestifs, maux de tête, vertiges, éruptions cutanées, parfois fibrillation auriculaire, rarement - suppression de l'hématopoïèse, myosite, déficience visuelle.

Attention ! L'utilisation combinée de statines et de fibrates est très efficace, mais entraîne des effets secondaires (par exemple, un risque de myopathie) et doit être sous surveillance médicale constante.

Ézétimibe

L'ézétimibe est un inhibiteur sélectif de l'absorption du cholestérol dans l'intestin grêle en raison de l'inhibition de l'activité du transporteur NPC1L1 correspondant. Est un promédicament. Une fois absorbé, il est métabolisé en glucuronide d’ézétimibe, pharmacologiquement actif. Dans le plasma, la majeure partie (90  %) du médicament et de son métabolite sont liés aux protéines. L'excrétion se fait principalement par les intestins.

Effets secondaires : dyspepsie, maux de tête, faiblesse, myalgie, dépression. Moins fréquemment - réactions d'hypersensibilité, hépatite toxique, pancréatite toxique. La thrombocytopénie, la myopathie et la rhabdomyolyse sont très rares.

Chélateurs des acides biliaires

Le mécanisme d'action de ces médicaments (résines échangeuses d'anions insolubles dans l'eau qui ne sont pas absorbées dans l'intestin) consiste à lier les acides biliaires dans l'intestin, ce qui empêche leur circulation entérohépatique, ce qui entraîne une augmentation de la production d'acides biliaires par le foie. en utilisant le cholestérol de ses propres réserves. L'activité des récepteurs hépatiques des LDL augmente et le taux de cholestérol total et de LDL-C dans le plasma diminue (de 6 à 9 et 15 à 25  %, respectivement) avec une légère augmentation des taux de HDL. Chez certains patients, la concentration de TG augmente parfois (synthèse compensatoire des VLDL), ce qui impose de faire preuve de prudence dans l'utilisation de ces médicaments en présence d'une hypertriglycéridémie initiale. Lorsque les niveaux de TG sont supérieurs à 400-500 mg/dL, les séquestrants doivent être abandonnés.

Effets secondaires : peut provoquer de la constipation, plus rarement de la diarrhée, des nausées, des vomissements. Une hypertriglycéridémie et une carence en vitamines A, D et K sont parfois constatées.

Un acide nicotinique

Lorsqu'il est utilisé à dose thérapeutique complète (3,5 à 4 g par jour), l'acide nicotinique réduit la production de VLDL avec une diminution secondaire des taux de LDL (de 15 à 25   %) et une augmentation des HDL (de 25 à 35   %). L’acide nicotinique réduit également presque de moitié les niveaux de TG et de lipoprotéines. Malheureusement, 50 à 60  % des patients ne peuvent pas tolérer la dose complète. L'hyperémie cutanée médiée par les prostaglandines est décrite par les patients comme une sensation de « rougeur », de chaleur, souvent accompagnée de démangeaisons cutanées. Ce problème est partiellement résolu en prescrivant 81 à 325 g d'aspirine par jour (ou un autre agent antiprostaglandine) et en commençant le traitement à petites doses (50 à 100 mg au dîner), qui sont doublées chaque semaine pour atteindre 1,5 g par jour. Après réévaluation du spectre lipidique, la dose est divisée en parties et portée à 3-4,5 g par jour.

Il est recommandé d'utiliser des préparations d'acide nicotinique à courte durée d'action. Les formes à action prolongée (enduracine) sont coûteuses et réduisent dans une moindre mesure les taux de LDL-C. L'acide nicotinique peut renforcer l'effet des médicaments antihypertenseurs en cas de chute soudaine de la tension artérielle.

Effets secondaires : souvent - rougeurs du visage, vertiges, augmentation des transaminases, peau sèche, démangeaisons, troubles dyspeptiques (diminution de l'appétit, diarrhée, nausées, vomissements, douleurs abdominales, flatulences). Rarement - insomnie, tachycardie, œdème périphérique, augmentation des taux d'acide urique et développement d'une exacerbation de la goutte, de la gynécomastie et de graves lésions hépatiques. Très rarement - prolongation du temps de prothrombine et diminution du nombre de plaquettes.

Acides gras polyinsaturés oméga-3

La pertinence de l’utilisation des acides gras polyinsaturés oméga-3 (AGPI oméga-3) est associée à l’identification d’un lien entre le niveau extrêmement faible de maladies cardiovasculaires (athérosclérose, maladies coronariennes, hypertension) chez les habitants du Groenland et leur consommation de grandes quantités d’AGPI oméga-3 de fruits de mer à haute teneur. Dans le plasma sanguin des habitants du Groenland, des concentrations élevées d'acides eicosapentaénoïque et docosahexaénoïque ont été observées, ainsi que de faibles niveaux d'acides linoléique et arachidonique. L'effet hypolipidémiant de l'huile de poisson consiste à supprimer la synthèse des VLDL et des LDL, à améliorer leur clairance et à augmenter l'excrétion biliaire.

Lors de l'utilisation de médicaments contenant des acides eicosapentaénoïque et docosahexaénoïque, l'effet positif le plus significatif est observé chez les patients atteints de dyslipidémie de types IIb et V : la teneur en TG, VLDL et LDL diminue et le niveau de HDL augmente. Les métabolites de l'acide eicosapentaénoïque ont également des propriétés antispasmodiques et antiagrégantes plaquettaires. Les AGPI oméga-3 ont un effet profibrinolytique, réduisant l'activité de l'inhibiteur de l'activateur tissulaire du plasminogène et réduisant également la teneur en fibrinogène.

Effets secondaires : le plus souvent - troubles digestifs, moins souvent - perversion du goût, vertiges, maux de tête, lésions hépatiques, réactions d'hypersensibilité, hyperglycémie, très rarement - hypotension artérielle, leucocytose.