Эклектическая, интегративная, холистическая психотерапия. Интегративная модель психотерапии в работе с семейными проблемами Смотреть что такое "интегративная психотерапия" в других словарях

Введение Когда читаете мои мудрые мысли, старайтесь избавиться от своих - глупых. К.Цивилев Учитывая бешеный темп современной жизни, вы, уважаемый читатель, хотите как можно быстрее ответить себе на вопрос:Для кого эта книга и зачем она нужна?Ответим сразу на первую

I. Введение Противопоставление индивидуальной и социальной, или массовой, психологии, которое, на первый взгляд, может показаться столь значительным, многое из своей остроты при ближайшем рассмотрении теряет. Правда, психология личности исследует отдельного человека и

Чтобы понять современное состояние и тенденции психотерапии, необходимо проследить ее развитие в динамике.

Началом современной психотерапии принято считать психоанализ Зигмунда Фрейда (конец XIX - начало XX в.). Неоспоримой заслугой его являются признание важной роли бессознательного, понятие неврозов как результатов неудовлетворенных и вытесненных из сознания потребностей, понятие механизмов защиты Эго («Я»), искажающих истинные причины неврозов, и др. Психоанализ 3. Фрейда породил психодинамическое направление, рассматривающее проблемы пациентов как результат динамического взаимодействия сознания и бессознательного и призывающее рассматривать актуальные проблемы с учетом динамического развития пациента в процессе всего его онтогенеза (К. Юнг, А. Адлер, К. Хорни и др.).

В ответ на распространение психоанализа в США возникает наука о поведении - бихевиоризм (Дж. Уотсон, Б. Скиннер и др.), который, обвиняя психоанализ в ненаучности (отсутствии объективно измеряемых параметров), призывает заниматься только очевидными поведенческими проявлениями. В этом была сильная сторона бихевиоризма, а его недочеты - в отказе от изучения собственно психологических понятий: сознания, чувств, мыслей. Этот пробел был заполнен когнитивной, а точнее - когнитивно-поведенческой, психологией и рациональноэмоциональной терапией (А. Бек, А. Эллис и др.).

В дальнейшем психодинамические (психоаналитические) подходы были обогащены практическими разработками гештальт-терапии Ф. Перлза, телесноориентированной терапии В. Райха, психодрамой Я. Морено, психосинтезом Р. Ассаджиоли, трансакционным анализом Э. Берна и др.

Далее появляется гуманистическая психология и психотерапия (К. Роджерс, А. Маслоу и др.), которые сделали акцент на творческом потенциале самого клиента. Экзистенциальная психология и терапия заострили внимание на проблемах духовности и жизненных смыслах (Ж.-П. Сартр, В. Франкл, И. Ялом, Р. Мэй и др.).

А. Лазарус и Н. Пезешкиан предложили мультимодальные походы, начиная работу с пациентами и клиентами не с теоретических парадигм, а с жизненных сфер функционирования.

На Западе все шире распространяются восточные приемы психотерапии, в основном телесноориентированной и медитативной направленности.

На лицо тенденция к интеграции школ и методов, результатом которой явились эклектическая и интегративная психотерапия.

В настоящее время более 80% американских психотерапевтов относят себя к эклектикам, причем не менее половины из них ранее были психоаналитиками.

Обычно под эклектикой понимают смешение стилей и поэтому нередко употребляют этот термин пренебрежительно. Однако по отношению к психотерапии этот термин отстоял право на серьезное отношение - сейчас издается международный «Журнал интегративной и эклектической психотерапии», существует Международная академия эклектических психотерапевтов.

Задачи эклектической психотерапии определяются с учетом индивидуальных особенностей, проблем и личности каждого конкретного пациента или клиента, а также оптимальной пригодности к тем или иным терапевтическим воздействиям. Методы поведенческой психотерапии все чаще сочетаются с психодинамическими, когнитивными и другими техниками. Психоаналитик при необходимости может эмпатически взаимодействовать с пациентом вопреки традиционному эмоциональному нейтралитету, поведенческий же психотерапевт может придавать значение интрапсихической динамике (например, обратить внимание на сновидения пациента) и т.д.

Одной из причин распространения эклектической психотерапии является неудовлетворенность практиков односторонностью и ограниченностью какого-либо одного направления психотерапии, а также современная тенденция к краткосрочным формам психотерапии, когда в условиях предположительно единственной встречи психотерапевт использует технический прием, наиболее подходящий именно для данного пациента.

Например, большинству интровертов (с их склонностью к самокопанию) ближе психоаналитический подход, тогда как экстравертам - поведенческий.

К недостаткам эклектической терапии относят многократную смену психотерапевтических методов в процессе работы с одним пациентом, что нередко запутывает как клиента, так и самого психотерапевта и создает ощущение неуверенности.

Одним из родоначальников эклектической психотерапии считается Фредерик Торн. Он полагал, что терапия должна быть больше «привязана к диагнозу, с ясным формулированием показаний и противопоказаний к использованию всевозможных методов», чем к теоретическим установкам. Торн утверждал, что личностный рост должен быть целью всех подходов и что психологи и психотерапевты должны развивать навыки и теории, способствующие психологическому здоровью. Он предложил широкое видение психологического здоровья, которое «зависит от того, в какой степени человек преуспел в актуализации своего потенциала, чтобы научиться справляться со всеми стандартными жизненными ситуациями, жить активно и творчески и хорошо выполнять большое количество ролей».

Рассмотрим различные виды и подходы эклектической психотерапии.

Функциональная эклектическая психотерапия обеспечивает теоретическую связь между поведенческим, гуманистически- экзистенциальным и психоаналитическим подходами к терапии. Дж. Харт выделяет семь аспектов, общих для всех представителей функционального эклектицизма, которые подчеркивают отличия от классического психоаналитического подхода.

• 1. В центре внимания клинициста находится актуальный момент (а не ранние детские воспоминания), причем особое значение придается пробелам в сознании.
• 2. Чувства могут быть сознательными (а не только бессознательными) регуляторами поведения; регуляция достигается путем целенаправленного выражения чувств, а не одного только инсайта (неожиданного озарения).
• 3. «Я-концепция» и связанные с ней «Я-образы» всегда тщательно (хотя и критически) изучаются (тогда как в психоанализе они считаются заведомо искаженными и недостоверными).
• 4. Произвольные (сознательные) выборы, планы действия, жизненная философия и моральные соображения включаются в сферу терапии.
• 5. Личностному росту и здоровью придается не меньшее значение, чем психопатологии.
• 6. Сознательные, подсознательные и бессознательные процессы рассматриваются, но именно в таком порядке (т.е. приоритет отводится работе с сознанием).
• 7. Предпочтение отдается прагматической установке на приемы терапии и использованию значительного разнообразия методик и стратегий.

Эклектический подход отличает программу тренинга социальных навыков (77. Т pay эр, Б. Брайант и М. Аргайл), которая объединяет методы психодрамы, социальной психологии, теории коммуникации, лингвистики, психиатрии, экспериментальной и клинической психологии, а также концепции когнитивноповеденческой терапии и терапии средой. В качестве модели взят образ психотерапевта как учителя, задачей которого является не только диагностика, выявление показаний и лечение отклонений, но и идентификация зон неудовлетворенности жизнью, постановка целей и обучение навыкам. Аналогичная эклектическая программа тренинга социальных навыков, в большей мере ориентированная на работу со здоровыми лицами, была описана Ф. Зимбардо. В его программе для преодоления излишней застенчивости используются такие методы, как самотестирование, ведение личных дневников, релаксация, направленное воображение, разыгрывание ролей и участие в группах взаимопомощи.

Иной тип эклектического подхода, основанного на меди- цинской модели, описан Дж. Эверли и Р. Розенфельдом. Эти авторы предлагают комбинацию многоуровневого анализа реакции на стресс, куда входят биохимические, психофизиологические и психологические измерения с мультимодальным терапевтическим подходом, включающим воспитание у клиента чувства ответственности перед собой, обучение различным приемам релаксации, рекомендации по диете, фармакологическое лечение, методики биологической обратной связи, гипноз и физические упражнения.

Интегративная психотерапия, в отличие от эклектической, обеспечивает концептуальный синтез разных теоретических систем психотерапии и может развиваться на основе следующих подходов (Карвасарский Б.Д., 1998):

• 1) использования эклектической модели, объединяющей различные методы психотерапии, исходя из потребностей лечебной практики;
• 2) интеграции соответствующих научных дисциплин - медицины, психологии, социологии, педагогики, нейрофизиологии, философии, психолингвистики и др.;
• 3) синтеза теоретических положений различных психотерапевтических ориентаций с учетом ведущей концепции личности и ее развития, психопатологии и симптомообразования.

Развитию интегративного движения в психотерапии способствовали следующие факторы:

• 1) распространение многочисленных форм и методов психотерапии, затрудняющих выбор, а также их изучение и применение;
• 2) неадекватность ни одного из психотерапевтических направлений для всех категорий пациентов;
• 3) поиск общих базовых процессов, характерных для всех форм психотерапии, и постепенное признание того факта, что разные методы по сути могут иметь больше сходств, чем различий;
• 4) примерно равная эффективность лечения независимо от форм психотерапии;
• 5) акцент на существенной роли взаимоотношений психотерапевт-пациент при любых формах психотерапии;
• 6) социально-экономические процессы в обществе, предъявляющие повышенные требования к качеству, сокращению продолжительности и повышению эффективности лечения.

Интегративную терапию начал развивать с середины 1960-х гг. немецкий психолог, теолог и философ Иларион Петцолъд (Hilarion G. Petzold) вместе со своими сотрудниками. По Пет- цольду, «интегративная терапия связывает метод с конфликт- центрированным глубинным подходом, включающим в себя упражнения и испытания определенных эмоций». Она расширяет принцип классической гештальт-терапии («здесь-и-сейчас») и одновременно временную перспективу, горизонты прошлого и будущего, учитывая при этом временной континуум, социальное и экологическое пространство в качестве контекста. Петцольд пытался объединить в интегративной терапии теорию и практику психоанализа, гештальт-терапии, психодрамы, телесноориентированной психотерапии и когнитивно-поведенческой психотерапии.

В 1967 г. Арнольд Лазарус предложил концепцию технического эклектизма , в которой предпочтение отдавалось эмпирической валидности перед теоретической валидностью. Эффективность оценивалась выше, чем способность дать объяснение или осуществить синтез.

Внутри единого психотерапевтического подхода стали применять определенные приемы воздействия на познавательные, эмоциональные и поведенческие стереотипы нарушенного реагирования пациентов, в зависимости от задач этапа лечения. Различные комплексы из методов, разработанных в том или ином психотерапевтическом направлении, дополняли друг друга. В частности, на одном этапе лечения необходим психодинамический подход, расширяющий сферу познания (осознание бессознательного материала), на другом этапе - поведенческий подход, помогающий пациенту выработать новое, более конструктивное и зрелое поведение.

Одним из общих свойств применения любой формы психотерапии является наличие этапов, или фаз: установление контакта и активное участие пациента в психотерапевтическом процессе; определение психотерапевтической цели (симптоматика, конфликт, самооценка и др.); изменение прежних дезадаптивных способов восприятия, переживания и поведения; окончание лечебного курса.

Давно предпринимались попытки синтезировать психоаналитическую и бихевиористскую теории. Однако все ограничивалось реинтерпретацией поведенческих приемов в психодинамических формулировках либо перефразированием положений психоаналитической теории в рамках концепции научения. Речь идет о разработке психотерапевтических подходов, сочетающих психодинамические и поведенческие методы в интегративной терапии больных (Murray М.Е., 1976). В этом случае психотерапевт при анализе симптомообразования учитывает как интрапсихическую динамику, так и актуальную жизненную ситуацию пациента и обстоятельства, подкрепляющие проявления болезни.

Позпавателъно-обучающий подход как синтез когнитивного и поведенческого направлений в психотерапии, с одной стороны, признает важность интраперсональных факторов в адаптации, а с другой - акцентирует роль переменных окружения, влияющих на феноменологию и функционирование личности бальных (Mahoney M.J., 1977). Сущность этой новой, интегративной формы психотерапии основывается на следующих предпосылках:

• 1) человеческий организм реагирует не столько на окружающие обстоятельства как таковые, сколько на когнитивные представления о них;
• 2) эти когнитивные представления функционально связаны с процессами и параметрами научения;
• 3) бальшинство человеческих знаний когнитивно опосредованы;
• 4) мысли, чувства и формы поведения каузально взаимосвязаны.

Эти положения определяют и главные цели психотерапии: навыки восприятия, моторные (испалнительные) навыки, ассоциативные навыки. Пациента обучают тонкому перцептуальному различению воздействий окружающей среды и внутренней стимуляции (мысли, чувства, образы, биохимические изменения и др.). Усвоение этих сложных знаний дополняется тренингом развития и критической оценки ассоциаций (в частности, убеждений, ожиданий). Пациенту дают возможность убедиться в том, что мысли и образы могут играть важную роль в адаптации и феноменологии личности. В заключение пациенту обычно предлагается тренинг исполнительных навыков, расширяющих выбор поведения в регулировании внешних или внутренних воздействий.

Широкое сочетание различных видов психотерапии, прежде всего экзистенциальной, испальзуется в психосиитезе, цель которого - гармонизация и интеграция в единое целое всех качеств и функций индивидуума. Нейролингвистическое программирование, междисциплинарная интегративная концепция психотерапии предоставляют в распоряжение психотерапевта метамодель как поэтапную стратегию психотерапевтического поведения, расширяющую модель мира пациента и создающую условия для процесса изменения личности. Предполагается, что данная метамодель может использоваться психотерапевтом любой ориентации и на определенном этапе должна быть интегрирована в лечебный процесс с методами, существующими в уже установившихся видах психотерапии.

Личностноориентированная (реконструктивная) психотерапия Б.Д. Карвасарского, Г.Л. Ису риной, В А. Ташлыкова как открытая психотерапевтическая система в последние годы расширяет свои возможности благодаря интеграции некоторых теоретических принципов и приемов поведенческой и гуманистической психотерапии (прежде всего клиент-центрированной психотерапии и гештальт-терапии). Становление интегративной личностноориентированной (реконструктивной) психотерапии требует синтеза концептуальных основ психологии отношений, деятельности и общения личности, нарушений ее развития и реконструкции. На базе этой интегративной концепции психотерапии возможно включение в данную систему релевантных ей и наиболее эффективных лечебных методов других психотерапевтических ориентаций.

Мультимодальная психотерапия А. Лазаруса представляет собой применение принципов и техник (основывающихся главным образом на данных социальной, когнитивной и экспериментальной психологии, а также на клиническом опыте) «для уменьшения страданий людей и увеличения адаптивности жизни». Задачи, решаемые данным направлением психотерапии, могут быть охарактеризованы как обучающие, а основное внимание уделяется интраличностному функционированию, процессам и интерперсональным взаимодействиям. Для достижения устойчивых изменений необходим широкий спектр навыков, позволяющих справляться с жизненными трудностями. Индивид должен также обладать ощущаемой им самим эффективностью «Я».

Анализируется функционирование клиента в системе BASIC ID - сокращение, составленное из первых букв слов benaviors, affective reactions sensations, images, cognitions , interpersonal relationship, and d"i"ugs or biological factors (поведение, аффективные реакции, ощущения, образы, когнитивные элементы, межличностные отношения и медикаментозные препараты или иные биологические факторы).

Поскольку основное внимание уделяется обучению и формированию навыков совладания с трудными жизненными ситуациями, выяснению символических значений или предполагаемых вытесненных комплексов, т.е. психоаналитическим подходам, отводится мало времени. Предпочтение отдается техникам, хорошо зарекомендовавшим себя на практике (например, моделированию, научению на основе наблюдений, тренировке навыков социального поведения, методу «захлестывающей экспозиции», десенситизации, методам саморегуляции, когнитивного реструктурирования, методам релаксации), но, кроме того (считает Лазарус), «эффективная психотерапия требует запаса клинической мудрости», позволяющей тонко смещать акценты в зависимости от индивидуально личностных особенностей и состояний клиента. Иногда необходима всего лишь психологическая поддержка. В других случаях клиент нуждается и в устранении определенных дефицитов и с ним следует провести, например, тренинг по развитию уверенности в себе. Суть в том, чтобы с помощью мультимодальной оценки определить, кто или что принесет данному индивиду наибольшую пользу. Большинство применяемых техник заимствовано из когнитивно-поведенческой психотерапии, поскольку проведенные исследования показывают: при многих нарушениях они оказываются наиболее эффективными. Но широко используются также техники из других направлений, например, из гештальт-терапии, психодрамы, психотерапии реальностью и трансакционного анализа. При этом использующий их психотерапевт не обязательно должен принимать соответствующие теоретические концепции. Идеальная цель заключается в том, чтобы обеспечить адекватные «совпадающие» реакции клиентов, минимум аффективного дистресса, способность к чувственному удовольствию и радости, позитивный образ «Я», рациональные убеждения, любящие и вознаграждающие межличностные отношения, а также следование привычкам здорового образа жизни (хорошем питании, физических упражнениях и отдыхе в хорошо структуированном времени). Основная цель - переход клиента от неуверенности в себе к осознаваемой эффективности собственного «Я».

Поскольку мультимодальная психотерапия исходит из того, что каждый человек уникален и психотерапия должна соответствовать особенностям каждого индивида, мультимодальный психотерапевт не опирается на некую общую теорию. Психотерапевт-роджерианец точно знает, что ему делать с любым клиентом: дать ему большую дозу тепла и эмпатии, применяя при этом в основном недирективный подход. Но первая задача, возникающая перед мультимодальным психотерапевтом, заключается в том, чтобы составить план, соответствующий целям клиента. Мультимодальный психотерапевт должен приводить стиль своей работы в соответствие с потребностями различных людей.

Основной вопрос, с которым мы сталкиваемся, звучит так: насколько «директивным» и насколько «поддерживающим» должен быть психотерапевт? Б.Г. Ховард, Д.В. Нейнс и П. Майерс показали, что четыре возможных сочетания (низкий уровень директивности / высокий уровень поддержки, низкий уровень директивности / низкий уровень поддержки, высокий уровень директивности / высокий уровень поддержки, высокий уровень директивности / низкий уровень поддержки) отвечают потребностям различных клиентов, а также изменяющимся во времени потребностям одного клиента. Мультимодальному психотерапевту предстоит решать, когда и как он будет возражать, взращивать, восхищаться, подкреплять рефлекс, игнорировать или наказывать в ответ на ту или иную реакцию клиента.

Мультимодальный психотерапевт должен решать, какая психотерапия принесет наибольшую пользу его клиенту - индивидуальная, диадическая, триадическая, семейная, групповая или же определенное сочетание всех этих видов.

В сущности мультимодальный подход в весьма высокой степени соответствует требованию, выдвинутому Милтоном Эриксоном: «Каждый человек - уникален. Поэтому психотерапия должна осуществляться так, чтобы соответствовать потребностям именно этого человека, а не пытаться приспособить индивида к прокрустову ложу той или иной гипотетической теории человеческого поведения».

Анализ публикаций по эклектической и интегративной психотерапии показал множество подходов, авторы которых по-разному понимают как эклектизм (отбор лучшего), так и интеграцию. Поэтому эклектическая и интегративная психотерапия является не новым направлением, а общим названием для тех, кто не придерживается какого-либо одного из известных направлений.

Так, одни авторы называют интегративным подход, при котором охватываются все уровни сознания, другие - соединение индивидуально-личностного, интерперсонального и трансперсонального подходов, третьи - комплексное психотерапевтическое воздействие на пациента со стороны терапевта, окружающего персонала и всей лечебной атмосферы, сюда же входят психосинтез, мультимодальная терапия А. Лазаруса, НЛП и многое другое. Практически любую современную психотерапию можно считать интегративной, так как психоаналитик часто рекомендует поведенческие техники, а бихевиорист работает с объяснительными фикциями (фактически с механизмами защиты Эго), телесноориентированная терапия, гештальт-терапия, психосинтез и тразактный анализ отталкиваются от психоаналитических подходов работы с бессознательным. Поэтому возникает необходимость конкретизации названий школ и методов, относящих себя к эклектической и интегративной психотерапии.

Комплексное научно-практическое направление холистическая психология и психотерапия (А.Н. Романин, 1986) в свою очередь тоже требуют уточнения, так как термин холистический (от англ, whole - целостный) может наделяться разным смыслом. Надо уточнить, что и с чем вы рассматриваете холистически (целостно), объединяете и связываете.

Холистический подход говорит о недостаточной эффективности изолированного изучения и коррекции индивидуальнобиологических, психологических и социальных проблем, а также изолированного применения отдельных направлений психологии и психотерапии.

Холистический подход учитывает взаимовлияние сфер жизнедеятельности человека: индивидуальной, семейной, профессиональной и различных уровней социальной жизни.

Схематически холистический подход можно представить как матрицу, где в левой вертикальной графе перечислены основные сферы психологических проблем и терапевтического воздействия: проблемы психофизического здоровья, семейные проблемы, профессиональные и социальные проблемы, проблемы творческой самореализации и личностного роста (эти сферы в свою очередь изучаются холистически, т.е. в их взаимодействии и взаимовлиянии). А сверху по горизонтали следует перечисление направлений и методов психологических исследований и психотерапевтического воздействия (которые также рассматриваются в их возможной интегративной взаимосвязи).

Рассмотрим холистическое взаимодействие сфер.

Возьмем, например, такую проблему, как алкоголизм. Мы его обозначим в сфере психофизического здоровья. Но нити от этой точки протянутся в сферу общения и в сферу творческой самореализации. Причем в разных случаях эти влияния будут первичны или вторичны. То есть в каких-то случаях пьянство и алкоголизм будут первопричиной семейных осложнений и творческой самореализации. В других случаях первопричиной алкоголизма будут семейные и профессиональные проблемы. В дальнейшем проблемы в этих сферах будут усугублять друг друга. Эти же взаимосвязи следует использовать в психокоррекции, вытягивая одно через другое.

Работа холистического психотерапевта условно подразделяется на взаимосвязанные блоки: диагностику и воздействие (коррекцию и личностный рост), которые в свою очередь проходят следующие этапы:

• 1. Первичная вербализация актуальной проблемы самим клиентом (далее уточнение вместе с психотерапевтом).
• 2. Определение главной проблемной сферы-мишени.
• 3. Выявление связей с другими сферами (взаимоусугубление и «взаимовытаскивание»).
• 4. Первичная вербализация самим клиентом причин возникновения проблемы в данной сфере и в других.
• 6. Мультимодальная диагностика и анализ физических, эмоциональных и умственных нагрузок и состояний.

Рассмотрим подробнее каждый из этих этапов.

• 1. Первичная вербализация. В большинстве случаев первое изложение клиентом своей проблемы бывает не совсем точным. Однако в отличие от классического психоаналитического подхода мы допускаем, что клиент может оценивать свою проблему со значительной степенью объективности. Чтобы уточнить меру этой объективности мы, просим клиента предпринять несколько попыток все более четкой формулировки его проблемы. Однако в отличие от классического роджерианского подхода мы не только эмпатийно слушаем его, но и можем в случае необходимости задавать уточняющие и стимулирующие его самораскрытие вопросы. Такое уточнение может занять от одной до нескольких сессий.
• 2. Определение проблемной сферы-мишени. Совместно с клиентом (а точнее, клиентом с помощью психотерапевта) локализуется главная сфера актуальной проблемы: психофизическое здоровье, общение, самореализация (деятельность). Может оказаться, что проблема будет равно выражена в двух или даже во всех трех сферах.
• 3. Выявление связей с другими сферами. Проблема, обозначенная в терминах одной из перечисленных сфер, обязательно будет оказывать определенное воздействие на другие сферы, а также будет находиться под негативным или позитивным воздействием этих сфер. Эти взаимосвязи уточняются, доводятся до сознания клиента и вербализуются им с помощью терапевта.
• 4. Первичная вербализация причин возникновения проблемы. Клиент рассказывает о первопричинах актуальной проблемы, выражая свое мнение. Эти высказывания (формулировки) также максимально уточняются. При этом холистически объединяются: гуманистическое слушание (но с возможным уточняющим вмешательством), психоаналитически-когнитивный подход с выяснением степени объективности видения клиентом причин проблемы (но с определенным доверием к его мнению), поведенческий подход (проблема рассматривается как реакция на стимул, который в свою очередь был реакцией на предыдущий стимул, и т.д. до первопричины). Может добавляться экзистенциальный анализ жизненных смыслов и ценностей клиента как возможных прямых или косвенных причин проблемы.
• 5. Уточнение причин с применением психодинамического, поведенческого, гуманистического, когнитивного, экзистенцио- нального подходов.
• 6. Мультимодальный подход позволяет наметить пути блокировки негативного взаимовлияния разных сфер жизнедеятельности (психофизического здоровья, общения и самореализации) и возможности позитивного целенаправленного взаимовлияния этих сфер. Намечаются конкретные программы деятельности в каждой сфере и в их холистическом взаимодействии.

Изначально холистический психолог и психотерапевт принимает гуманистическую клиентцентрированную установку, включающую:

• ? равные партнерские отношения сотрудничества с клиентом;
• ? веру в ресурсные возможности клиента к самостоятельному решению проблемы;
• ? умение вселить эту веру в самого клиента;
• ? эмпатийное слушание;
• ? умение подвести клиента к самостоятельному решению проблемы.

Холистический подход позволяет сделать некоторые отступления от традиционного гуманистического подхода. В частности, допускает в случае необходимости более активное вмешательство психотерапевта: наводящие вопросы и даже рекомендации, но не авторитарного, а совещательного характера, которые в конечном итоге должны инициировать собственную активность клиента в решении своей проблемы. Допускается положительное подкрепление (поощрение) правильных мыслей и действий клиента (это уже элементы поведенческой терапии).

При идентификации проблемы, уточнении ее места в конкретной сфере (психофизического здоровья, общения или творческой самореализации), при анализе ее первопричины и взаимовлияния с проблемами в других сферах применяется психоаналитическое «благожелательное недоверие», т.е. стремление уточнить и скорректировать правильность видения клиентом своей проблемы, ее истинных причин и взаимосвязей с другими проблемами. Делается попытка выявить и учесть искажающее влияние механизмов психологической защиты Эго.

При этом одновременно применяется бихевиоральный подход, рассматривающий проблему как реакцию на определенный стимул, который в свою очередь оказался реакцией на предыдущий стимул, и т.д. по всей цепочке «стимулов-реакций» до значимой первопричины. Мы подчеркиваем слово «значимой», так как в холистическом походе мы можем позволить себе не идти без необходимости до самых ранних причин, а лишь до того момента, с которого они начали свое активное воздействие на образование актуальной ситуации. Здесь поведенческий подход холистически соединяется с психоаналитическим, так как первопричины причины могут быть неосознанны (искажены механизмами защиты) и будут нуждаться в выводе их на уровень сознания, включая катарсис и инсайт.

Одновременно при диагностике применяется когнитивный и эмоционально-рациональный подходы, т.е. анализ мыслей, убеждений и эмоций клиента на предмет их рациональности, позитивности и саногенности. Когнитивный подход может кооперироваться с экзистенциональным с целью диагностики жизненных смыслов и ценностей.

Психоаналитическое воздействие идет параллельно с психодиагностикой, так как, согласно 3. Фрейду, выяснение и доведение до сознания пациента истинной причины его страданий освобождает его. Не делает абсолютно счастливым (что невозможно), а именно освобождает от невротического самообмана и позволяет обрести душевное здоровье. Однако при холистическом подходе мы имеем право не ограничиваться выяснением причины страданий, а помочь пациенту научиться жить и действовать в реальном мире. Здесь могут быть добавлены упражнения из психосинтеза Р. Ассаджиоли и бихевиоральное научение соответствующим поведенческим техникам.

Психоаналитический подход соединяется с гуманистическим, если вытесненная из сознания причина рассматривается как блокировка или искажение пути личностного роста, и задачей терапевта является устранение этой блокировки и поощрение раскрытия внутренних резервов личности. Однако мы считаем, что такой подход не должен исключать элементов научения поведенческим техникам.

Лазарус считал, что многие успехи психоанализа обязаны поведенческим техникам, которые предлагается осваивать пациентам. Холистический подход позволяет избежать подобных дискуссий, а просто соединить в целостном подходе к пациенту установку на заложенную природой самореализацию с психоаналитическим подходом выяснения истинных причин проблемы и с когнитивно-поведенческим подходом обучения здоровым моделям мышления и поведения.

Трудно рассчитывать, что найдется достаточное количество специалистов, глубоко знающих все основные направления психотерапии. Холистический практический психолог- психотерапевт должен знать именно холистически (в целом) подходы и приемы этих направлений, а в случае необходимости углубления направить клиента к профессионалу соответствующего направления.

Вопросы для самопроверки

• 1. Какие основные направления существуют в современной психотерапии?
• 2. Как поэтапно развивалась современная психотерапия?
• 3. Что такое эклектическая психотерапия?
• 4. Что общего и что различного между эклектической и интегративной психотерапией?
• 5. Перечислите причины распространения эклектической и интегративной психотерапии.
• 6. Что такое холистическая психология и психотерапия?
• 7. Какие сферы рассматривает холистическая практическая психология?
• 8. Покажите пример взаимосвязей этих сфер и их негативного и позитивного взаимовлияния.
• 9. Как холистическая практическая психология и психотерапия объединяются в единое направление?
• 10. Что принимает и чего не принимает холистическая психотерапия из психоанализа, бихевиоризма, гуманистической и экзистенциальной психотерапии?
• 11. Как в холистической психотерапии сочетаются психоаналитический, поведенческий, гуманистический и другие подходы?

В настоящее время наиболее перспективным в мировой практике считается интегративное направление в психотерапии. Сочетание в нем различных психотерапевтических подходов позволяет пациенту отреагировать на различных уровнях его психической организации те факторы онтогенетического развития, которые привели к развитию психопатологического состояния. Как указывалось выше, поскольку в процессе психотерапии можно выделить три основных этапа, заключающиеся в создании модели состояния пациента, получении им нового, эмоционально значимого опыта и интеграции этого опыта в его личностную жизнь, то интегративная психотерапия, основываясь на динамическом, бихевиоральном и гуманистическом направлениях, позволяет сделать это наиболее полно.

Первой и одной из наиболее удачных попыток интегративной психотерапии следует считать гештальт-терапию, основанную немецким психоаналитиком Фрицем Перлзом. В основе данного подхода лежит несколько принципов, таких, как понятие фигуры и фона, где фигурой является актуальное состояние, а фоном служит предшествующий опыт, осознание и сосредоточенность на настоящем и вытекающий отсюда принцип «здесь и теперь», континуум противоположностей и функции психологической защиты.

Терапевтический процесс при проведении гештальт-психотерапии заключается в достижении пациентом личностной зрелости путем осознания и изменения старых, непродуктивных форм поведения и создания новых паттернов.

Другим, достаточно интересным интегративным подходом представляется опыт применения позитивной психотерапии для лечения психопатологических состояний. В основе данного подхода лежит представление о психопатологии как о глубоком нарушении межличностной коммуникации, являющейся следствием репрессивного влияния социума. Для восстановления нарушений предлагаются различные взаимодействия в диаде врач–больной, целью которых является повышение позитивной самооценки пациента.

В настоящее время одним из перспективных направлений в лечении психопатологических расстройств посредством интегративной психотерапии является психоделическая и психолитическая психотерапия. Свой наибольший расцвет она получила после открытия А.Хофманом выраженного психотропного действия у диэтиламида лизергиновой кислоты (ЛСД), когда началось использование данного класса препаратов в качестве средства для психотерапии.

Как известно, психотомиметики вызывают яркие, эмоционально окрашенные переживания, сопряженные с галлюцинаторными образами. Аналитически ориентированные психотерапевты, сохраняя при этом принципы гуманистического отношения к пациенту, интерпретируют такие переживания как проявления травматических моментов личностной истории пациентов, выраженных в символической форме. В психоаналитической психотерапии для вскрытия этих фрустрирующих влияний требуется большое количество психоаналитических сессий, при применении же психотомиметика длительность процесса лечения значительно сокращается. Это привело к формулированию концепции пcихолитичеcкой психотерапии. Была показана достаточно высокая эффективность данной терапии при различных психопатологических состояниях. Другая концепция применения такой опосредованной психотерапии строится на наличии при применении данных веществ переживаний мистического характера. Это направление было обозначено как пcиходеличеcкое, и получило наибольшее распространение в конце 1950-х – первой половине 60-х годов.

Пcиходеличеcкая терапия разрабатывалась в основном в США и Канаде. Термин «пcиходеличеcкий» был предложен X.Оcмондом (1957) как производное от греческих слов «психе» – душа и «делоc» – проявление, выявление. В пcиходеличеcкой терапии одноразово (или небольшое число раз) применяют большие дозы психотомиметика с целью вызвать глубокие переживания трансцендентного характера, способствующие катарсису и позитивным личностным изменениям.

Психотерапия в рамках данного подхода заключается в подготовке пациента к сеансу, его проведении, а также в психотерапевтических беседах после сеанса с целью помочь пациенту соотнести мистические переживания с его дальнейшей жизнью. Тем самым, психотерапевтическая работа получает ранее совершенно не свойственное ей качество. Она рассматривается не только как процесс разрешения психологических проблем личности, но и как этап духовной преобразовательной работы.

Таким образом, интегративная психотерапия, учитывая имеющиеся достоинства и недостатки трех основных психотерапевтических направлений, является на сегодняшний день наиболее перспективным и развивающимся направлением. По-видимому, будущее психотерапии лежит именно в развитии этого направления.

Формы психотерапии

Для лечения различных психопатологических состояний применяется индивидуальная, семейная и групповая психотерапия. Наиболее распространенной формой психотерапевтического вмешательства является индивидуальная психотерапия . При этом со стороны психотерапевта предпринимаются воздействия, направленные на выяснение индивидуально-неразрешимых ситуаций (чаще всего из области бытовых, производственных, семейных и сексуальных отношений), а также на обнаружение факторов, способствующих устранению болезненных проявлений. В дальнейшем, проводится переориентация пациента на иной стиль взаимоотношений, не несущий деструктивного начала. Важно подчеркнуть, что при проведении индивидуальной психотерапии одним из ведущих терапевтических механизмов, способствующих реализации лечебных эффектов является межличностное взаимодействие в диаде врач–больной.

Большое место при психотерапевтическом лечении должна занимать семейная психотерапия . В кажущемся простом переходе от индивидуальной психотерапии к терапии пары имеется важный концептуальный момент. Он заключается в том, что проблема касается не только одного человека, а затрагивает обоих партнеров по браку. Кроме того, корни ее кроются во взаимодействии партнеров, и терапия направлена на коррекцию этого взаимодействия. Согласно общепринятым представлениям, гармоничный брак подразумевает разделяемую обоими супругами систему ценностей, заботу каждого из них о благосостоянии и развитии личности партнера, терпимость к различиям, а также основанное на взаимном согласии, определенным образом сбалансированное распределение ролей в отношении доминирования и принятия решений. Однако врач, стремясь избежать навязывания своих взглядов, зачастую применяет подход «проблема – мишень»: он предлагает супругам самим сформулировать проблему, которую им хотелось бы разрешить. В процессе беседы с пациентами клиницист также должен иметь в виду, что брак с течением времени проходит определенные стадии: сначала – просто совместная жизнь супругов, затем воспитание детей и, наконец, наступает период, когда повзрослевшие дети покидают дом и супругам необходимо вновь адаптироваться к жизни вдвоем. При проведении семейной психотерапии проводится совместное обсуждение взаимодействия в семье, коррекция отношений окружающих к больному члену семьи. Важными являются попытки благоприятного разрешения конфликтных ситуаций или хотя бы уменьшения их значимости, оздоровление эмоционального микроклимата в семье. Одна из главных задач семейной психотерапии – повышение уровня критической оценки неконструктивных взаимоотношений и, тем самым, увеличение компенсаторных возможностей семьи.

Групповая психотерапия является на сегодняшний момент наиболее перспективной формой психотерапии. Она представляет собой создание искусственных, лабораторных взаимоотношений, имитирующих различные социальные ситуации. Самым существенным фактором, оказывающим лечебное воздействие при проведении групповой психотерапии, является групповая динамика. Именно она способствует получению участниками группы иного, более конструктивного опыта во взаимодействии с окружающим социумом. В групповой динамике выделяются следующие этапы;

1) этап ориентации на формального лидера (психотерапевта). На этом этапе происходит ознакомление группы с правилами, которые должны выполняться на протяжении ее проведения. Кроме того, происходит создание мотивации к позитивным изменениям в результате группового взаимодействия. Участники группы обычно, в силу сложившихся жизненных стереотипов поведения, ждут от руководителя достаточно четких директив по избавлению от существующей проблематики.

2) этап группового псевдосплочения. На этом этапе происходит объединение группы на уровне формальных, социально окрашенных взаимоотношений.

3) этап поиска «козла отпущения». В это время участники группы начинают проявлять групповую агрессию. Однако стоит отметить, что на этом этапе еще имеется принятие формального лидерства психотерапевта, и именно поэтому групповая агрессия выливается на самого слабого участника группы. Основной задачей психотерапевта на этом этапе является защита этого участника с переведением групповой агрессии на себя.

4) этап выдвижения групповых лидеров. На этом этапе происходит отрицание ведущей роли психотерапевта и взятие инициативы отдельными участниками группы.

5) этап истинного группового сплочения. Именно во время этого этапа происходит получение пациентами нового эмоционально значимого опыта и интеграция его в личностную жизнь пациента.

Социотерапия

Как подчеркивал Ф.И.Случевский, при понимании психических расстройств как многофакторного феномена, при образовании которого психологические и социальные факторы играют одно из значимых мест, психотерапия и социотерапия должны оставаться одними из ведущих методов лечения.

Как указывалось выше, на одном из этапов проведения психотерапии пациенты достаточно часто теряют интерес к лечению, отказываются от дальнейшего сотрудничества с психиатром и начинают поиски нового, с которым, по их мнению, им удастся «научиться лучше выполнять роль послушного больного», получая при этом прежние дивиденды от симптоматики, либо, что встречается в наших условиях чаще, наступает достаточно глубокая инвалидизация, заключающаяся, прежде всего, в усилении негативной симптоматики. Чтобы сгладить данные явления, на этом этапе должно начинаться подключение, помимо психотерапевтических, еще и социотерапевтических реабилитационных мероприятий.

Большое место среди социотерапевтических мероприятий необходимо отдавать научению взаимодействиям в социуме, коррекции отношения окружающих к больному, прежде всего это касается членов его семьи, если возможно, исправлению дефектов воспитания, оказанию помощи в приобретении профессиональных навыков и далее рациональном трудоустройстве. Важными являются попытки благоприятного разрешения конфликтных ситуаций или хотя бы уменьшение их значимости. Одна из главных задач социотерапии – повышение компенсаторных возможностей индивида при межличностном взаимодействии.

Таким образом, возможна следующая схема построения реабилитационных программ;

· создание терапевтической среды, терапевтических сообществ пациентов в стационаре;

· работа, направленная на преодоление анозогнозии и повышение психологической грамотности пациентов;

· проведение индивидуальной и групповой психотерапии пациентов, направленной на осознание их собственных личностных особенностей и психологических проблем, а также проработку выявленной проблематики для гармонизации их собственной личности;

· индивидуальная и групповая работа с пациентами, направленная на повышения уровня их социальной адаптации, формирование ответственности за свое социальное поведение, обучение навыкам конструктивного общения, преодоления конфликтных ситуаций;

· разработка системы социальной реабилитации пациентов, их трудовой и бытовой адаптации, составление индивидуальных планов социальной реабилитации пациентов в различных социальных группах (семья, производственный коллектив, неформальные группы);

· организация службы профессиональной ориентации пациентов с учетом их ценностных установок, способностей, ситуационных возможностей и актуальных планов, создание в пределах психиатрического стационара групп пациентов по интересам;

· организация мероприятий по психопрофилактике рецидивов психического расстройства у бывших пациентов, включающих проведение групп встреч, семейного консультирования и т.д.

ГЛАВА 3

ЧАСТНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ

Сравнительная эффективность психотерапии при различных психопатологических расстройствах

Вопрос об эффективности психотерапии принадлежит к одному из наиболее сложных. По мнению Ханса Айзенка, а также многих других исследователей, проведение психотерапии при эндогенных психических расстройствах является бессмысленной тратой времени. Однако стоит подчеркнуть, что при оценке эффективности стоит ориентироваться не только на объективные критерии изменения в симптоматике, но и на субъективные переживания пациентов во время прохождения ими лечения. Исследования последних десятилетий показали, что в результате прохождения психотерапии, болезненные симптомы во время обострения психического расстройства, переживаются пациентами значительно легче, если совместно с медикаментозным лечением им оказывается и психотерапевтическая помощь.

До недавнего времени, особенно в нашей стране, считалось, что основной точкой приложения психотерапии является пограничная психиатрия. Психотерапия считалась применимой при неврозах, психопатиях, а также как вспомогательный метод при лечении реактивных состояний. Однако, как показала практика, ее применение приносит значительное улучшение не только при этих состояниях. Имеется достаточно большое число научных работ, где убедительно доказывается эффективность применения психотерапии при шизофрении, биполярном расстройстве, посттравматических стрессовых расстройствах, а также при психосоматических заболеваниях.

Исходя из изложенных в предыдущих разделах условий эффективности психотерапии, наиболее полно ее лечебные эффекты реализуются при посттравматическом стрессовом расстройстве. Именно при нем человек, попавший в трудноразрешимую ситуацию, стремиться как можно скорее выйти из нее и имеет для этого все необходимые предпосылки. Наиболее эффективным направлением при этом оказывается экзистенциально-гуманистическая психотерапия, поскольку именно она дает необходимый опыт сочувствия и сопереживания, так необходимый человеку, пережившему ситуацию, разрушившую его прежние жизненные стереотипы. Применение динамической и поведенческой психотерапии при этом зачастую оказывается бесполезным.

Ниже приводится клинический случай, иллюстрирующий применение психотерапии при посттравматическом стрессовом расстройстве:

Больной К. 43 лет, поступил на стационарное лечение в Клинику неврозов по направлению невропатолога областной клинической больницы, где находился на реабилитационной терапии после полученного во время автомобильной катастрофы сотрясения головного мозга. Во время аварии у пациента погибли жена и дочь. В произошедшей трагедии он обвинял только себя. Клиническая симптоматика характеризовалась сниженным настроением, отсутствием интереса к жизни, суицидными мыслями, раздражительностью, бессонницей, отсутствием аппетита. До поступления в Клинику неврозов больному проводилась рациональная психотерапия, во время которой врачи пытались переубедить больного в его самообвинениях, кроме того, проводилось медикаментозное лечение ноотропами и транквилизаторами.

Начиная с первичного приема, в клинике стала проводиться терапия, во время которой больной подробно рассказывал об обстоятельствах произошедшей аварии, делился воспоминаниями о своей семье, рассказывал о чувствах, которые испытывал к жене и дочери. В дальнейшем, был проведен символический ритуал прощания с погибшей семьей, так как на похоронах пациент не присутствовал.

Следующим этапом было обсуждение целей и смыслов его прошлой и будущей жизни. В ходе данного обсуждения была сформирована ориентация на создание новой семьи, произошло более глубокое осознание собственной жизни.

После проведенной терапии произошла редукция выше обозначенной симптоматики. Пациент выписан в удовлетворительном состоянии.

По данным годового катамнеза, больной повторно женился, планирует завести ребенка.

Следующей группой расстройств, при которых психотерапия является наиболее эффективным методом лечения, являются психосоматические заболевания. Происходит это, по-видимому, в силу важности для каждого человека его телесности. Поскольку во время возникновения психосоматических заболеваний происходит формирование телесного страдания, при котором начинается, помимо изменения функционирования, и морфологическое изменение структуры тех или иных органов и систем, больной оказывается зачастую в ситуации при которой дальнейшее существование в прежних стереотипах приведет его к потере не только физического здоровья, но зачастую и самой жизни. Так как медикаментозные средства у этой группы больных, в достаточно большом проценте случаев, не приводят к длительному улучшению состояния, и с каждым приступом болезнь захватывает человека все больше и больше, то обращение за психотерапевтической помощью становится естественно необходимым.

Следует подчеркнуть, что при психосоматических заболеваниях, ведущую роль играет компонент развития личности. Исходя из этого, наиболее эффективным средством при этой патологии оказывается динамически ориентированная психотерапия.

Далее, по мере убывания, следуют неврозы и психопатии. При этих расстройствах мотивация пациентов к изменениям обычно является двойственной. Поэтому те изменения, которые достигаются в процессе психотерапии, достаточно часто оказываются транзиторными.

Психотерапия при эндогенных заболеваниях хотя и играет достаточно большую роль, однако при их лечении является чаще вторичной по отношению к медикаментозному лечению. Ее наибольшее значение проявляется после выхода пациента из состояния психоза. Наиболее эффективными при шизофрении и аффективных расстройствах настроения оказались динамическая и бихевиоральная психотерапия. Неоспоримым также является применение социотерапии, особенно при длительном нахождении пациентов в стационаре.

В последние два десятилетия отмечается усиление тенденции к интеграции различных методов психотерапии. В обзоре «Интегративное движение в психотерапии» (1989) Б. Д. Бейтман, М. Р. Голдфрид и Дж. С. Норкросс с оптимизмом оценивают будущее интегративного движения, которое станет «духом времени» следующих нескольких десятилетий для исследований и практики психотерапии. По прогнозам авторов, неподтвержденные теории о психотерапевтическом процессе уступят место солидным концепциям, в разработку которых войдут различные подходы. Великий харизматический лидер, провозглашающий истинный путь, будет иметь все меньше приверженцев, поскольку психотерапия становится все более прагматичной. Новые идеи будут приветствоваться как вклады, а не как квантовые выбросы в непознанную область исследования. Практикантов станут обучать признанию ценности каждого подхода, а также осознанию неизбежного влияния их собственных личностей на психотерапевтический процесс.

О значимости интегративного движения свидетельствует, в частности, издание международного «Журнала интегративной и эклектической психотерапии». Соединенные в названии журнала понятия «интегративный» и «эклектический» дополняют друг друга. Использование термина «эклектицизм» в психотерапии ограничивается техническим синтезом клинических методов. «Техническая эклектика» – термин, предложенный А. Лазарусом – использует процедуры, заимствованные из различных источников, без обязательного согласия с теориями, которые их породили. Термин «интеграция» приобрел более теоретическое значение. «Интеграция» обычно обозначает концептуальный синтез различных теоретических систем. «Эклектицизм» является одним из компонентов интеграции психотерапии; «эклектицизм» атеоретичен, но эмпиричен в прагматическом применении того, что уже существует.

Интегративное движение – не причуда нового времени, а закономерный этап эволюционного развития психотерапии. Многие современные подходы можно рассматривать как более высокую ступень эволюции психотерапии – в них «в снятом виде» присутствуют предшествующие идеи и концепции. В силу этого интегративную тенденцию психотерапии можно рассматривать как неотъемлемую черту ее развития, как в недавнем прошлом стихийный, а теперь уже целенаправленный творческий процесс на основе накопленного опыта предшественников. Прекрасным примером в этом отношении может служить гештальт-терапия Фредерика Перлза, в которой элементы психоанализа, психодрамы, телесной терапии и дзен-буддизма составляют единый сплав, иллюстрируя известное положение гештальт-психологии о том, что «целое не сводится к сумме составляющих его элементов».

В основных подходах психотерапии (психодинамическом, когнитивно-поведенческом и феноменологическом) имманентно заложены предпосылки для их интеграции в единую систему, поскольку точкой их приложения является единый объект – человеческая личность, хотя каждый из них акцентирует ее разные аспекты и проблемы, чем и обусловлено различие в методах психотерапии. Далее, идея интеграции различных психотерапевтических приемов заложена в самой сущности личностно-ориентированных систем психотерапии, поскольку любая психотерапия, ориентированная на личностное изменение, акцентируя, как правило, одну из плоскостей личностного функционирования (когнитивную, эмоциональную, поведенческую), не может полностью игнорировать другие. Внутри единого психотерапевтического подхода существенно использование в зависимости от конкретных задач каждого этапа лечения определенных приемов воздействия на познавательные, эмоциональные и поведенческие стереотипы патологического реагирования пациента. Подобные приемы, детально разработанные в основных психотерапевтических направлениях, могут успешно дополнять друг друга. В частности, на одном этапе лечения полезен психодинамический подход, расширяющий сферу познания пациента (достижение инсайта), на другом этапе – поведенческий подход, помогающий ему выработать новое, более конструктивное и зрелое поведение. Интеграция когнитивной и поведенческой терапии, возникновение на основе этого слияния нового подхода – когнитивно-поведенческого – важная веха на пути создания интегративной модели психотерапии.

Важным стимулом для интеграции различных подходов является широкое внедрение в практику групповой психотерапии. Групповая психотерапия создает уникальную терапевтическую ситуацию, связанную с включением пациента в реальное взаимодействие с другими людьми, при которой создаются условия интенсивного психологического воздействия на все плоскости личностного функционирования. Групповая психотерапия с неизбежностью подводит к использованию приемов, предназначенных для воздействия на когнитивные, эмоциональные и поведенческие аспекты личности, разработанных в рамках различных терапевтических подходов.

Другими факторами, которые способствовали развитию интегративного движения, являются: 1) распространение многочисленных форм и методов психотерапии, затрудняющих выбор, а также их изучение и применение; 2) неадекватность ни одного из психотерапевтических направлений для всех категорий пациентов; 3) поиск общих базовых процессов, характерных для всех форм психотерапии, и постепенное признание того факта, что разные методы, по сути, могут иметь больше сходств, чем различий; 4) примерно равная эффективность лечения независимо от форм психотерапии; 5) акцент на существенной роли взаимоотношений психотерапевт-пациент при любых формах психотерапии; 6) социально-экономические процессы в обществе, предъявляющие повышенные требования к качеству, продолжительности и эффективности лечения и оказывающие более объединяющее, чем разъединяющее психотерапевтов действие. Важнейшей характеристикой интегративного движения в психотерапии является учет психотерапевтом при выборе методов не столько собственных теоретических позиций, сколько индивидуальных клинико-психологических особенностей личности и болезни, а также потребностей пациента.

В России интерес к проблемам интеграции заметно возрастает после выхода сборника научных трудов Психоневрологического института им. В. М. Бехтерева «Интегративные аспекты современной психотерапии» под редакцией Б. Д. Карвасарского, В. А. Ташлыкова, Г. Л. Исуриной (1992), в котором впервые рассматривается возможность интеграции принципов и методов основных направлений зарубежной психотерапии на основе отечественного подхода – патогенетической психотерапии В. Н. Мясищева.

Заслуга Мясищева заключается в том, что он произвел основательную «ревизию» психоанализа, преодолев его биологическую направленность и создав социально-психологическую модель психотерапии. Среди тех, кто стремился придать психоанализу более «культурное лицо», Мясищев был наиболее последовательным и кардинальным преобразователем: сохранив понятие интрапсихического (психодинамического) конфликта, он отбросил вольные интерпретации психоанализа, основанные на мифологии, заменив их анализом реальных жизненных отношений. Интрапсихические конфликты описываются Мясищевым не по содержанию, как у Фрейда, а по структуре. Задача психотерапевта заключается в том, чтобы наполнить интрапсихический конфликт содержанием, почерпнутым из конкретной жизненной ситуации пациента и анализа его системы отношений. Из психоанализа были заимствованы и такие понятия, как «психологические механизмы защиты», «инсайт», «эмоциональное отреагирование» («катарсис») и др. Таким образом, разрабатывая патогенетическую психотерапию, Мясищев интегрировал в эту систему, теоретической основой которой послужила разработанная им социально-психологическая модель личности, известные достижения психотерапии своего времени.

Настоящая ситуация в психотерапии характеризуется осознанным стремлением к интеграции различных методов психотерапии. Многие психотерапевты, работая в рамках выбранного ими психотерапевтического подхода, заимствуют те или иные методы из других подходов, что продиктовано стремлением повышения эффективности психотерапии. В связи с этим назревает необходимость поиска единой интеграционной платформы, теоретико-методологической основы психотерапии. С нашей точки зрения, этой цели наилучшим образом отвечает модель личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии. В развитии личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии можно выделить три этапа.