Oprema za određivanje čistoće vazduha u operacionoj sali. Operacione sale bolnica kontrola protoka vazduha. Da li u medicinskim zgradama postoje prostorije kategorije A za opasnost od eksplozije i požara

Regulatorni okvir za prevenciju bolničkih infekcija

A. E. Fedotov,
Dr. tech. nauka, predsednik ASINCOM-a

Boravak u bolnici je opasan po zdravlje.

Razlog su bolničke infekcije, uključujući i one uzrokovane mikroorganizmima koji su se prilagodili tradicionalnim higijenskim mjerama i otporni su na antibiotike*.

Elokventan podatak o tome daje članak Fabrice Dorchies u ovom broju časopisa (str. 28). Šta se dešava sa nama, niko ne zna. Slika u našim bolnicama je svakako mnogo gora. Sudeći po trenutnoj regulativi industrije, naše zdravstvo još nije shvatilo problem.

I problem je jasan. U časopisu "Tehnologija čistoće" br. 1/9 postavljena je prije 10 godina. ASINCOM je 1998. godine razvio Standarde za čistoću vazduha u bolnicama na osnovu inostranog iskustva. Iste godine poslani su u Centralni istraživački institut za epidemiologiju. Ovaj dokument je 2002. godine dostavljen Državnom sanitarno-epidemiološkom nadzoru. U oba slučaja nije bilo odgovora.

Ali 2003. godine odobren je SanPiN 2.1.3.137503 "Higijenski zahtjevi za postavljanje, uređenje, opremu i rad bolnica, porodilišta i drugih medicinskih bolnica" - zaostali dokument, čiji su zahtjevi ponekad u suprotnosti sa zakonima fizike (vidi dolje ).

Glavna zamjerka uvođenju zapadnih standarda je "bez novca". To nije istina. Ima novca. Ali oni ne idu tamo gde treba. Decenijsko iskustvo u sertifikaciji bolničkih prostorija od strane Centra za sertifikaciju čistih soba i Laboratorije za ispitivanje čistih soba pokazalo je da stvarni troškovi operacionih sala i jedinica intenzivne njege ponekad premašuju i nekoliko puta više od troškova objekata izgrađenih po evropskim standardima i opremljenih. sa zapadnom opremom. Istovremeno, objekti ne odgovaraju savremenom nivou.

Jedan od razloga je nepostojanje odgovarajućeg regulatornog okvira.

Postojeći standardi i norme

Tehnologija čistih soba se već dugo koristi u zapadnim bolnicama. Davne 1961. godine, u Velikoj Britaniji, profesor Sir John Charnley opremio je prvu operacionu salu "staklenika" sa brzinom protoka zraka od 0,3 m/s koji se spuštao sa stropa. Ovo je bilo radikalno sredstvo za smanjenje rizika od infekcije kod pacijenata koji su bili podvrgnuti transplantaciji kuka. Prije toga, 9% pacijenata je imalo infekciju tokom operacije i bila je potrebna ponovljena transplantacija. Bila je to prava tragedija za bolesne.

Tokom 1970-ih i 1980-ih, tehnologija čistoće zasnovana na sistemima ventilacije i klimatizacije i upotrebi visokoefikasnih filtera postala je sastavni element u bolnicama u Evropi i Americi. U isto vrijeme, prvi standardi za čistoću zraka u bolnicama pojavili su se u Njemačkoj, Francuskoj i Švicarskoj.

Trenutno se izdaje druga generacija standarda zasnovanih na trenutnom nivou znanja.

Switzerland

Švajcarski institut za zdravstvene i medicinske ustanove (SKI - Schweizerisches Institut fur Gesundheits- und Krankenhauswesen) je 1987. godine usvojio "Smernice za izgradnju, rad i održavanje sistema za pripremu vazduha u bolnicama" - SKI, Band 35, "Richtlinien fur Bau , Betrieb und Uberwachung von raumlufttechnischen Anlagen in Spitalern.

Uprava razlikuje tri grupe prostorija:

2003. godine, SWKI 9963 "Sistemi grijanja, ventilacije i klimatizacije u bolnicama (projektovanje, konstrukcija i rad)" usvojen je od strane Švicarskog društva inženjera grijanja i klimatizacije.

Njegova suštinska razlika je Odbijanje davanja čistoće vazduha mikrobnim zagađenjem (CFU) za procjenu rada sistema ventilacije i klimatizacije.

Kriterij procjene je koncentracija čestica u zraku (ne mikroorganizama). Priručnik postavlja jasne zahtjeve za pripremu zraka za operacione sale i pruža originalnu metodu za procjenu učinkovitosti mjera čistoće pomoću generatora aerosola.

Detaljna analiza liderstva data je u članku A. Brunnera u ovom broju časopisa.

Njemačka

Njemačka je 1989. godine usvojila standard DIN 1946, dio 4 „Tehnologija čistih soba. Sistemi čistog vazduha u bolnicama” - DIN 1946, Teil 4. Raumlufttechik. Raumlufttechishe Anlagen u Krankenhausernu, decembar, 1989. (revidirano 1999.).

Sada je pripremljen nacrt DIN standarda koji sadrži vrijednosti čistoće i za mikroorganizme (metoda sedimentacije) i za čestice.

Standard detaljno reguliše zahtjeve za metode higijene i čistoće.

Utvrđene su klase prostorija Ia (visoko aseptične operacione sale), Ib (ostale operacione sale) i II. Za klase Ia i Ib dati su zahtjevi za maksimalno dozvoljeno zagađenje zraka mikroorganizmima (metoda sedimentacije):

Utvrđeni su zahtjevi za filtere za različite faze prečišćavanja zraka: F5 (F7) + F9 + H13.

Društvo njemačkih inženjera VDI pripremilo je nacrt standarda VDI 2167, dio: Oprema za bolničke zgrade - grijanje, ventilacija i klimatizacija. Nacrt je identičan SWKI 9963 Swiss Manual i sadrži samo uredničke izmjene zbog nekih razlika između "švicarskog" njemačkog i "njemačkog" njemačkog.

Francuska

Standard čistoće vazduha AFNOR NFX 906351, 1987. u bolnicama usvojen je u Francuskoj 1987. godine i revidiran 2003. godine.

Standard je utvrdio maksimalno dozvoljene koncentracije čestica i mikroorganizama u zraku. Koncentraciju čestica određuju dvije veličine: ≥0,5 µm i ≥5,0 µm.

Važan faktor je provjera čistoće samo u opremljenim čistim prostorijama. Za više detalja o zahtjevima francuskog standarda, pogledajte članak Fabricea Dorchiesa „Francuska: Standard za čist zrak u bolnicama“ u ovom broju časopisa.

Navedeni standardi detaljno navode zahtjeve za operacione sale, određuju broj faza filtracije, vrste filtera, veličine laminarnih zona itd.

Dizajn bolničke čiste sobe je zasnovan na seriji standarda ISO 14644 (ranije zasnovan na Fed. Std. 209D).

Rusija

Godine 2003. usvojen je SanPiN 2.1.3.1375603 "Higijenski zahtjevi za lokaciju, uređenje, opremu i rad bolnica, porodilišta i drugih medicinskih bolnica".

Neki od zahtjeva ovog dokumenta su zbunjujući. Na primjer, Dodatak 7 utvrđuje sanitarne i mikrobiološke indikatore za prostorije različitih klasa čistoće (*opremljeno stanje):

U Rusiji su klase čistoće čistih prostorija uspostavljene GOST R 50766695, zatim GOST R ISO 14644616 2001. 2002., posljednji standard je postao CIS standard GOST ISO 146446162002 "Čiste sobe i srodna kontrolirana okruženja, Klasifikacija čistoće zraka, dio 1". Logično je očekivati ​​da industrijski dokumenti moraju biti u skladu sa nacionalnim standardom, a da ne spominjemo činjenicu da definicije „uslovno čisto“, „uslovno prljavo“ za klase čistoće, „prljavi plafon“ za plafone izgledaju čudno.

SanPiN 2.1.3.1375603 utvrđuje za "posebno čiste" prostorije (operacijske sale, aseptičke kutije za hematološke, opekotine) indikator ukupnog broja mikroorganizama u zraku (CFU / m 3) prije početka rada (opremljeno stanje) "ne više od 200".

I francuski standard NFX 906351 - ne više od 5. Ovi pacijenti bi trebali biti pod jednosmjernim (laminarnim) protokom zraka. U prisustvu 200 CFU/m 3 , pacijent u stanju imunodeficijencije (aseptična kutija hematološkog odjeljenja) neminovno će umrijeti.

Prema LLC "Cryocenter" (A.N. Gromyko), mikrobno zagađenje zraka u porodilištima u Moskvi kreće se od 104 do 105 CFU / m 3, a posljednja brojka se odnosi na porodilište u koje se dovoze beskućnici.

Vazduh moskovskog metroa sadrži oko 700 CFU/m 3 . Ovo je bolje nego u "uslovno čistim" sobama bolnica prema SanPiN-u.

Stav 6.20 gore navedenog SanPiN kaže: “U sterilne prostorije, zrak se dovodi laminarnim ili blago turbulentnim mlaznicama (brzina zraka manja od 0,15 m/s)”.

To je u suprotnosti sa zakonima fizike: pri brzini manjoj od 0,2 m/s, strujanje zraka ne može biti laminarno (jednosmjerno), a pri manjoj od 0,15 m/s postaje ne „slabo“, već jako turbulentno (ne. -jednosmjerno).

Brojke SanPiN-a nisu bezazlene, prema njima se objekti prate, a projekti ispituju od strane organa sanitarnog i epidemiološkog nadzora. Možete objaviti napredne standarde koliko god želite, ali sve dok postoji SanPiN 2.1.3.1375603, stvari se neće pomjerati.

Ne radi se samo o greškama. Govorimo o javnoj opasnosti takvih dokumenata.

Šta je razlog njihovog pojavljivanja?

• Nepoznavanje evropskih normi i osnova fizike?
• znanje, ali
  • namjerno pogoršavaju uslove u našim bolnicama?
  • lobiranje nečijih interesa (na primjer, proizvođača neefikasnih proizvoda za prečišćavanje zraka)?

Kako se to odnosi na zaštitu javnog zdravlja i prava potrošača?

Za nas, potrošače zdravstvenih usluga, ovakva slika je apsolutno neprihvatljiva.

Teške i ranije neizlječive bolesti bile su leukemija i druge bolesti krvi.

Krevet pacijenta je u zoni jednosmjernog strujanja zraka (ISO klasa 5)

Sada postoji rješenje, a rješenje je samo jedno: transplantacija koštane srži, zatim suzbijanje imuniteta organizma za period adaptacije (1-2 mjeseca). Da osoba, koja je u stanju imunodeficijencije, ne umre, stavlja se u sterilne uslove vazduha (pod laminarni tok).

Ova praksa je već decenijama poznata širom sveta. Došla je i u Rusiju. 2005. godine u Regionalnoj dječjoj kliničkoj bolnici Nižnji Novgorod opremljene su dvije jedinice intenzivne njege za transplantaciju koštane srži.

Komore se izrađuju na nivou savremene svjetske prakse. Ovo je jedini način da se spase deca osuđena na propast.

Ali u FGUZ-u "Centru za higijenu i epidemiologiju Nižnjenovgorodske oblasti" napravili su nepismenu i ambicioznu papirologiju, odlažući puštanje objekta u rad na šest mjeseci. Shvaćaju li ovi zaposlenici da možda imaju na savjesti nespašene dječje živote? Odgovor se majkama mora dati gledanjem u njihove oči.

Razvoj nacionalnog standarda Rusije

Analiza iskustva stranih kolega omogućila je da se istakne nekoliko ključnih pitanja, od kojih su neka izazvala burnu diskusiju prilikom rasprave o standardu.

Grupe soba

Strani standardi uglavnom smatraju operativne. Neki standardi se bave izolatorima i drugim prostorima. Ne postoji sveobuhvatna sistematizacija prostorija za sve namene sa fokusom na klasifikaciju čistoće prema NOS-u.

U usvojenom standardu uvodi se pet grupa prostorija u zavisnosti od rizika od infekcije pacijenta. Odvojeno (grupa 5) izolovani izolatori i gnojne operacione sale.

Klasifikacija prostorija se vrši uzimajući u obzir faktore rizika.

Kriterijumi za procenu čistoće vazduha

Šta treba uzeti kao osnovu za procjenu čistoće zraka?:

• čestice?
• mikroorganizmi?
• ovo i to?

Razvoj normi u zapadnim zemljama prema ovom kriteriju ima svoju logiku.

U ranim fazama, čistoća zraka u bolnicama procjenjivala se samo koncentracijom mikroorganizama. Zatim je došla upotreba brojanja čestica. Davne 1987. godine, francuski standard NFX 906351 uveo je kontrolu čistoće zraka i za čestice i za mikroorganizme (vidi gore). Brojanje čestica laserskim brojačem čestica omogućava brzo i u realnom vremenu određivanje koncentracije čestica, dok je za inkubaciju mikroorganizama na hranljivom mediju potrebno nekoliko dana.

Sljedeće pitanje je: šta se, zapravo, provjerava prilikom certificiranja čistih prostorija i ventilacijskih sistema?

Provjerava se kvalitet njihovog rada i ispravnost dizajnerskih odluka. Ovi faktori se nedvosmisleno vrednuju koncentracijom čestica o kojoj zavisi broj mikroorganizama.

Naravno, mikrobna kontaminacija zavisi od čistoće zidova, opreme, osoblja itd. Ali ti faktori se odnose na tekući rad, na rad, a ne na procenu inženjerskih sistema.

U tom smislu, u Švicarskoj (SWKI 9963) i Njemačkoj (VDI 2167) napravljen je logičan korak naprijed: uspostavljena je kontrola zraka samo za čestice.

Evidentiranje mikroorganizama ostaje u funkciji epidemiološke službe bolnice i ima za cilj tekuću kontrolu čistoće.

Ova ideja je uključena u nacrt ruskog standarda. U ovoj fazi od njega se moralo odustati, zbog kategorički negativnog stava predstavnika sanitarno-epidemiološkog nadzora.

Maksimalno dozvoljeni standardi za čestice i mikroorganizme za različite grupe prostorija uzeti su prema analogijama sa zapadnim standardima i na osnovu našeg sopstvenog iskustva.

Klasifikacija čestica odgovara GOST ISO 1464461.

Stanje čiste sobe

GOST ISO 1464461 razlikuje tri stanja čistih prostorija.

U izgrađenom stanju provjerava se ispunjenost niza tehničkih zahtjeva. Koncentracija kontaminanata obično nije standardizirana.

U opremljenom stanju, prostorija je kompletno opremljena opremom, ali nema osoblja i ne vodi se tehnološki proces (za bolnice - nema medicinskog osoblja i pacijenta).

U operativnom stanju svi procesi predviđeni namjenom prostora odvijaju se u prostorijama.

Pravila za proizvodnju lijekova - GMP (GOST R 5224962004) predviđaju kontrolu kontaminacije česticama kako u opremljenom tako iu operativnom stanju, a mikroorganizmima - samo u operativnom stanju. Ima logike u ovome. Emisije kontaminanata iz opreme i osoblja tokom proizvodnje lijekova mogu se standardizirati, a usklađenost sa standardima može se osigurati tehničkim i organizacionim mjerama.

U medicinskoj ustanovi postoji nestandardizovani element - pacijent. Nemoguće je da se on i medicinsko osoblje obuče u kombinezon ISO klase 5 i potpuno pokriju cijelu površinu tijela. Zbog činjenice da se izvori zagađenja u operativnom stanju bolničkih prostorija ne mogu kontrolisati, nema smisla uspostavljati standarde i vršiti sertifikaciju prostorija u operativnom stanju, barem u pogledu čestica.

To su shvatili programeri svih stranih standarda. Takođe smo uključili u GOST kontrolu prostorija samo u opremljenom stanju.

Veličine čestica

Čiste sobe su prvobitno bile kontrolirane na kontaminaciju česticama jednakim ili većim od 0,5 µm (≥0,5 µm). Zatim su se, na osnovu specifičnih oblasti primene, počeli javljati zahtevi za koncentraciju čestica ≥0,1 µm i ≥0,3 µm (mikroelektronika), ≥0,5 µm (proizvodnja lekova pored čestica ≥0,5 µm) itd.

Analiza je pokazala da u bolnicama nema smisla pratiti šablon “0,5 i 5,0 µm”, već je dovoljno ograničiti se na kontrolu čestica ≥0,5 µm.

Jednosmjerni protok

Rice. 1. Distribucija modula brzine

Već je gore navedeno da je SanPiN 2.1.3.3175603, postavljanjem maksimalno dozvoljenih vrijednosti za brzinu jednosmjernog (laminarnog) toka od 0,15 m/s, prekršio zakone fizike.

S druge strane, u medicini je nemoguće uvesti normu GMP od 0,45 m/s ±20%. To će dovesti do neugodnosti, površinske dehidracije rane, može je ozlijediti i sl. Stoga se za prostore sa jednosmjernim protokom (operacijske sale, odjeljenja intenzivne njege) brzina postavlja od 0,24 do 0,3 m/s. Ovo je granica dozvoljenog sa koje je nemoguće izaći.

Na sl. Na slici 1 prikazana je raspodjela modula brzine strujanja zraka u području operacionog stola za stvarnu operacionu salu u jednoj od bolnica, dobijena kompjuterskom simulacijom.

Može se vidjeti da pri maloj brzini izlaznog toka brzo turbulira i ne obavlja korisnu funkciju.

Dimenzije zone sa jednosmernim strujanjem vazduha

Od sl. 1 pokazuje da je laminarna zona sa "slijepom" ravninom unutra beskorisna. I na sl. Na slikama 2 i 3 prikazan je princip organizacije jednosmjernog toka u operacionoj sali Centralnog instituta za traumatologiju i ortopediju (CITO). U ovoj operacionoj sali autor je pre šest godina operisan od povrede. Poznato je da se jednosmjerno strujanje zraka sužava pod uglom od oko 15% i ono što je bilo u CITO nema smisla.

Ispravno kolo je prikazano na sl. 4 (firma "Klimed").

Nije slučajno što zapadni standardi predviđaju veličinu stropnog difuzora koji stvara jednosmjerni tok od 3x3 m, bez "slijepih" površina iznutra. Izuzeci su dozvoljeni za manje kritične operacije.

Rješenja za ventilaciju i klimatizaciju

Ova rješenja su u skladu sa zapadnim standardima, ekonomična su i efikasna.

Napravljene neke izmjene i pojednostavljenja bez gubljenja značenja. Na primjer, H14 filteri (umjesto H13) se koriste kao završni filteri u operacionim salama i jedinicama intenzivne nege, koji imaju istu cenu, ali su mnogo efikasniji.

Autonomni uređaji za čišćenje zraka

Autonomni prečistači zraka su efikasno sredstvo za osiguranje čistog zraka (osim prostorija grupe 1 i 2). Oni su niske cijene, omogućavaju fleksibilne odluke i mogu se koristiti u velikom obimu, posebno u već uspostavljenim bolnicama.

Na tržištu postoji veliki izbor prečistača zraka. Nisu svi efikasni, neki od njih su štetni (emituju ozon). Glavna opasnost je neuspješan izbor prečistača zraka.

Laboratorija za ispitivanje čistih prostorija provodi eksperimentalnu procjenu prečistača zraka prema njihovoj namjeni. Oslanjanje na pouzdane rezultate važan je uslov za ispunjavanje zahtjeva GOST-a.

Test Methods

Priručnik SWKI 9963 i nacrt standarda VDI 2167 daju proceduru testiranja za operacione sale koristeći lutke i generatore aerosola (). Upotreba ove tehnike u Rusiji teško da je opravdana.

U maloj zemlji jedna specijalizovana laboratorija može opsluživati ​​sve bolnice. Za Rusiju je to nerealno.

Sa naše tačke gledišta, to nije neophodno. Uz pomoć lutke izrađuju se tipična rješenja, koja su navedena u standardu, a zatim služe kao osnova za dizajn. Ova standardna rješenja se razrađuju u uslovima instituta, što je urađeno u Lucernu (Švajcarska).

U masovnoj praksi se direktno primjenjuju standardna rješenja. Na gotovom objektu se vrše ispitivanja na usklađenost sa standardima i projektom.

GOST R 5253962006 daje sistematski program ispitivanja čistih soba u bolnicama za sve potrebne parametre.

Legionarska bolest - pratilac starih inženjerskih sistema

1976. godine održana je konvencija američke legije u hotelu u Filadelfiji. Od 4.000 učesnika, njih 200 se razboljelo, a 30 je umrlo. Uzročnik je vrsta mikroorganizama nazvana Legionella pneumophila u vezi sa navedenim događajem i broji više od 40 sorti. Sama bolest je nazvana Legionarska bolest.

Simptomi bolesti se javljaju 2-10 dana nakon infekcije u vidu glavobolje, bolova u udovima i grlu, praćeni povišenom temperaturom. Tok bolesti je sličan običnoj upali pluća, pa se često pogrešno dijagnosticira kao upala pluća.

U Njemačkoj, sa populacijom od oko 80 miliona, službeno se procjenjuje da oko 10.000 ljudi svake godine pati od legionarske bolesti, ali većina slučajeva ostaje neotkrivena.

Infekcija se prenosi kapljicama u zraku. Uzročnik dolazi u unutrašnji vazduh iz starih sistema ventilacije i klimatizacije, sistema tople vode, tuševa itd. Legionela se posebno brzo razmnožava u stajaćoj vodi na temperaturi od 20 do 45°C. Na 50 °C dolazi do pasterizacije, a na 70 °C do dezinfekcije.

Opasni izvori su stare velike zgrade (uključujući bolnice i porodilišta) sa sistemima ventilacije i toplom vodom.

Sredstva za suzbijanje bolesti su korišćenje savremenih sistema ventilacije sa dovoljno efikasnim filterima i savremenih sistema za prečišćavanje vode, uključujući cirkulaciju vode, ultraljubičasto zračenje vodenog toka itd.**

* Posebnu opasnost predstavljaju Aspergillus, široko rasprostranjena gljiva koja je obično bezopasna za ljude. Ali oni predstavljaju opasnost po zdravlje imunodeficijentnih pacijenata (na primjer, imunosupresija uzrokovana lijekovima nakon transplantacije organa i tkiva ili pacijenata s agranulocitozom). Kod takvih pacijenata, udisanje čak i malih doza spora Aspergillus može uzrokovati teške zarazne bolesti. Tu je na prvom mjestu infekcija pluća (pneumonija). U bolnicama se često zapažaju slučajevi infekcije povezane s građevinskim radovima ili rekonstrukcijom. Ovi slučajevi su uzrokovani oslobađanjem spora Aspergillus iz građevinskih materijala tokom građevinskih radova, što zahtijeva posebne zaštitne mjere (SWKI 99.3).

** Zasnovano na članku M. Hartmanna "Keep Legionella bugs at bay", Cleanroom Technology, mart 2006.

A.P.Inkov, dr. tech. nauke, ECOTERM doo

Sistemi ventilacije, grijanje i klimatizacija (VOK) treba da obezbijede optimalne uslove za mikroklimu i vazdušno okruženje u prostorijama bolnice, porodilišta ili druge bolnice. Prilikom projektovanja, izgradnje (rekonstrukcije) i rada VOK sistema treba koristiti glavne odredbe važećih posebnih regulatornih dokumenata, kao i niz drugih dokumenata odobrenih od strane Ministarstva zdravlja Rusije. Istovremeno, VOK sistemi za medicinske ustanove (HCI), u skladu sa ruskim standardima, imaju niz karakteristika u odnosu na druge javne zgrade i objekte. Neki od njih su navedeni u nastavku.

1. U zgradama zdravstvenih ustanova nije dozvoljena upotreba vertikalnih kolektora i za dovodne i za izduvne sisteme.
2. Uklanjanje vazduha iz operacionih sala, sala za anesteziju, reanimaciju, porođaj i rendgen se vrši iz dve zone (gornja i donja).
3. Relativna vlažnost i temperatura radnih jedinica održavaju se stalno i non-stop.
4. Na bolničkim odeljenjima relativna vlažnost vazduha je standardizovana samo za zimski period.
5. Recirkulacija vazduha nije dozvoljena u zgradama zdravstvenih ustanova u VOK sistemima.
6. Temperatura nosača toplote za sisteme za grijanje vode mora odgovarati namjeni zgrade.
7. Nivo zvučnog pritiska iz ventilacionih sistema na odeljenjima i operacionim salama bolnica ne bi trebalo da prelazi 35 dBA.
S obzirom na gore navedeno, jasno je da samo specijalizirane projektantske organizacije sa bibliotekom regulatornih dokumenata i određenim praktičnim iskustvom mogu izvesti visokokvalitetan dizajn FQA sistema.

U nastavku ćemo detaljnije razmotriti najteže pitanje s dizajnom , postoperativna odjeljenja, sobe za reanimaciju, odjeljenja intenzivne njege, porođajne kutije, anestetičke i druge prostorije, razvrstane prema standardima u kategoriju čistoće "OC". U ovim prostorijama je obavezna ventilacija i klimatizacija, a pritom se učestalost izmjene zraka utvrđuje proračunom iz uslova asimilacije oslobađanja topline, ali ne manje od desetostruke izmjene zraka.
(pogledajte tabelu 1 za norme).

Tabela broj 1. Procijenjene temperature, brzina izmjene zraka, kategorije čistoće u medicinskim ustanovama

Odmah treba napomenuti da je klasifikacija prostorija prema stepenu čistoće zraka usvojena u radu zastarjela i zahtijeva obradu u skladu s važećim regulatornim dokumentima.
Novi standard je usvojen i uveden u Rusiji 18. maja 2000. godine i usklađen sa međunarodnim standardom ISO 14644-1-99. U ovom članku će se koristiti termini i definicije ovog standarda, koji ograničava stepen čistoće na ISO klasu 1 (najviši stepen) do ISO ocenu 9 (najniži stepen).
Poznato je da je produženi boravak pacijenata u konvencionalnim hirurškim i terapijskim bolnicama opasan za njih. Nakon nekog vremena u bolnici postaju nosioci takozvanih bolničkih sojeva i nosioci uzročnika raznih infekcija. Ovo se odnosi i na medicinsko osoblje. Takve metode prevencije i liječenja infekcija, kao što su antibiotici, imunološki i hormonski preparati, mokro čišćenje prostorija antiseptičkim otopinama, ultraljubičasto zračenje itd., Ne daju željeni učinak.
Čista soba u poređenju sa ovim metodama ima suštinsku razliku. Nije usmjerena na borbu i uništavanje već postojećih mikroorganizama u prostoriji. To ih ne dopušta tamo, a mikroorganizmi koji izlaze iz pacijenata ili medicinskog osoblja odmah se uklanjaju iz prostorije strujanjem zraka. Cilj čistih operacionih sala je smanjenje rasta mikrobne kontaminacije, prvenstveno u prostoru operacione sale i instrumentalnih stolova.
Prema savremenoj klasifikaciji, operacione sale se mogu svrstati u čiste sobe (CP) ISO klase 5 i više. Klasu čiste prostorije karakterizira klasifikacijski broj koji određuje najveću dopuštenu koncentraciju čestica aerosola određene veličine u jednom kubnom metru zraka. Pod česticom se podrazumijeva čvrsti, tekući ili višefazni objekt veličine od 0,05 do 100 mikrona. Prilikom klasifikacije CP uzimaju se u obzir nežive čestice veličine od 0,1 do 5 mikrona. Čista soba može sadržavati jednu ili više čistih zona (čista zona može biti otvorena ili zatvorena) i biti smještena unutar i izvan čiste sobe.
Prema standardu, čista soba je prostorija u kojoj se kontroliše koncentracija čestica u zraku i koja je izgrađena i korištena na način da se minimalizira unos, emisija i zadržavanje čestica unutar prostorije, a u kojoj se održavaju drugi parametri. kontrolisani, po potrebi, kao što su temperatura, vlažnost i pritisak.

U skladu sa standardom treba razlikovati tri vremenske faze nastanka i postojanja čiste sobe:
1. Izgrađeno: stanje u kojem je sistem čistih soba kompletan, svi servisni sistemi su povezani, ali nema proizvodne opreme, materijala i osoblja.
2. Opremljen (u mirovanju): stanje u kojem je sistem čiste sobe opremljen i otklonjen u skladu sa dogovorom između kupca i izvođača, ali nema osoblja.
3. Operativno: stanje u kojem sistem čistih soba radi na predviđeni način, sa određenim brojem osoblja koje radi u skladu sa dokumentacijom.
Ova gornja podjela je od fundamentalnog značaja za projektovanje, izgradnju, sertifikaciju i rad čistih prostorija. Čistoća zraka čestica u čistoj prostoriji ili čistom prostoru određuje se iz jednog (ili više) od tri uslova čiste prostorije. Prilikom projektovanja i izgradnje zdravstvenih ustanova najviše će nas zanimati posljednje, operativno stanje vanrednog stanja.
Vazduh oko nas sadrži veliki broj i živih i neživih čestica, koje se razlikuju po prirodi i veličini. U standardu, prilikom određivanja klase čistoće zraka u čistoj prostoriji, uzima se u obzir koncentracija neživih čestica aerosola veličine od 0,1 do 5,0 mikrona. Prilikom procjene klase čistoće zraka u operacionim salama, važan kriterij je broj živih mikroorganizama u njoj, pa je ovo pitanje potrebno detaljnije razmotriti.
U radu se analiziraju glavni izvori mikrozagađenja zraka. Prikazani su inozemni statistički podaci koji pokazuju da na 1.000 suspendiranih čestica aerosola dolazi otprilike jedan mikroorganizam. Rečeno je da su s obzirom na mnoštvo faktora koji utiču na mikrobnu kontaminaciju, ovi podaci približne, vjerovatnoće prirode. Ali ipak daju ideju o odnosu između broja neživih čestica i broja mikroorganizama u zraku.

Klase čistoće vazdušnih čestica za čiste prostorije i čista područja

Da biste procijenili potrebnu klasu čistoće zraka u operacijskim salama, ovisno o volumnoj koncentraciji mikroorganizama u njoj, možete koristiti podatke sažete tablice. 2 standarda.

Čiste sobe klase 5 u tabeli. 2 su podijeljeni u dvije podklase:
- Podklasa A - sa maksimalnim dozvoljenim brojem mikroorganizama ne većim od 1 (postignuto u jednosmjernom strujanju zraka).
- Potklasa B - sa najvećim dozvoljenim brojem mikroorganizama ne većim od 5.
Čiste sobe više klase (klase 4 do 1) uopće ne bi trebale biti bez mikroorganizama.
Kako bismo prešli na razmatranje praktičnih pitanja koja su od najvećeg interesa za dizajnere HVAC sistema, još jednom ćemo razmotriti neke od zahtjeva koje nameću regulatorni dokumenti za sisteme ventilacije i klimatizacije. Usput napominjemo da osim zahtjeva za VC sisteme, projektanti moraju poznavati i ispunjavati čitavu listu ostalih obaveznih zahtjeva za vanredne situacije: zahtjeve za planska rješenja, zahtjeve za projektovanje i materijale za vanredne situacije, zahtjeve za opremu. za hitne situacije, zahtjeve za inženjerske sisteme, zahtjeve za medicinsko osoblje i tehnološku odjeću, itd. Zbog ograničenog obima ovog članka, ova pitanja se ovdje ne razmatraju.

Ispod je lista samo nekih od osnovnih zahtjeva za sisteme ventilacije i klimatizacije u hitnim slučajevima.
1. Sistem za dovod vazduha u urgentnoj sobi od klase 1 do klase 6, po pravilu, treba da obezbedi organizaciju razmene vazduha sa vertikalnim jednosmernim strujanjem. Za klasu 6 moguće je nejednosmjerno strujanje zraka. Standard daje definiciju: jednosmjerno strujanje zraka - strujanje zraka sa, po pravilu, paralelnim mlazovima (strujnicama) koji prolaze u istom smjeru sa istom brzinom u poprečnom presjeku. Termini "laminarno" i "turbulentno" strujanje se ne preporučuju za karakterizaciju strujanja vazduha u CP.
2. Poklopci vazdušnih kanala i njihovih konstrukcija koji se nalaze u čistim prostorijama, kao i obloge filter komora i njihovih konstrukcija moraju omogućiti periodično tretiranje dezinfekcionim rastvorima. Ovaj zahtjev je obavezan za hitne slučajeve kontrolirane mikrobne kontaminacije.
3. mora imati automatsku kontrolu temperature i vlažnosti, blokadu, daljinsko upravljanje, alarm.
4. U CV-u sa jednosmjernim vertikalnim strujanjem, broj otvora koji ispuštaju strujanje zraka iz CV-a se bira u skladu sa potrebom da se osigura vertikalnost strujanja zraka.

Pored gore navedenih zahtjeva za sistemi ventilacije i klimatizacije treba dodati i operacione sale:
- Zahtjev da se koristi višestepena filtracija zraka koji se dovodi izvana (najmanje 3 stepena) i upotreba visokoefikasnih završnih filtera klase najmanje H12.
- Zahtjev da se obezbijedi potrebna brzina jednosmjernog toka od 0,2-0,45 m/s na izlazu .
- Zahtjev za pozitivnim diferencijalnim pritiskom u operacionoj sali i okolnim prostorima u rasponu od 5-20 Pa.

Nova izgradnja i renoviranje bolničkih operacionih sala za ispunjavanje svih zahteva čistih soba klase 5 i više je veoma skupo. Cena samo ogradnih konstrukcija jedne operacione sale sa "laminarnim" protokom kreće se od nekoliko desetina hiljada američkih dolara i više, plus cena centralnog sistema klimatizacije. Ako su u inostranstvu razvijeni i na snazi ​​standardi za čistoću vazduha u različitim bolničkim prostorijama (u Nemačkoj i Holandiji broj operativnih čistih operacionih sala zajedno je više od 800), onda je kod nas pitanje postavljanja uslova za opremanje O operacionoj sali sa svim sistemima često se odlučuje na nivou glavnog lekara bolnice i njegovih zamenika, koji ponekad jednostavno nisu upoznati sa regulatornim zahtevima za čiste sobe, a njihov izbor je determinisan prvenstveno finansijskim mogućnostima, posebno u budžetskim organizacijama.
Uzimajući u obzir skup općih zahtjeva za ventilacijske i klimatizacijske sisteme u slučaju nužde, možemo zaključiti da je ispravna organizacija strujanja zraka (jednosmjerna, nejednosmjerna) jedan od najvažnijih uslova za osiguravanje potrebne čistoće zraka i sigurnosti pacijenata. . Protok zraka mora odnijeti sve čestice koje emituju ljudi, oprema i materijali iz čistog prostora.

Na sl. 1 prikazane su najčešće sheme dovoda zraka u operacijskoj sali i izvršena je njihova uporedna analiza u smislu bakterijske kontaminacije. Šema 1d pruža jednosmjerni vertikalni protok zraka, ostale sheme - nejednosmjerni protok zraka.
Na kvalitet jednosmjernog strujanja zraka veliki utjecaj ima dizajn razdjelnika kroz koji zrak struji direktno u čistu prostoriju. Ovaj razvodnik se nalazi direktno između HEPA filtera i frekventnog pretvarača. Može se izraditi u obliku rešetke ili u obliku jednostruke ili dvostruke mreže od metala ili sintetičkog materijala. Važna je veličina rupe i udaljenost između rupa kroz koje prolazi zrak. Što je ova udaljenost veća, to je lošiji kvalitet protoka (slika 2).

Ako u prostorijama sa jednosmjernim strujanjem zraka difuzor zraka zauzima cijelu površinu stropa iznad radnog prostora, onda u prostorijama niže klase čistoće s nejednosmjernim strujanjem zraka, dovodni difuzori zauzimaju samo dio stropa, ponekad prilično mali. Ispušne rešetke se također mogu postaviti na različite načine (šeme 1a, 1b, 1c, 1e). U ovom slučaju, samo metode numeričkog matematičkog modeliranja omogućavaju da se uzme u obzir sva raznolikost faktora koji utiču na sliku strujanja vazduha i proceni kako položaj filtera, opreme, izvora toplote (lampe i sl.) utiče na protok vazduha. i klasa čistoće u raznim delovima operacione sale.
Različiti dizajni plafonskih difuzora sa filterom za čiste sobe proizvođača GEA prikazani su na sl. 3.

Ovi difuzori su opremljeni hermetičkim ventilima za izolaciju filtera za vazduh od ostatka sistema klimatizacije. Ovo vam omogućava da zamenite filter za vazduh bez isključivanja klima uređaja. Nepropusnost instalacije filtera zraka u ćeliji difuzora može se pratiti pomoću senzora nepropusnosti. Senzori su također ugrađeni za mjerenje diferencijalnog pritiska na filteru.
Glavni rezultati uporedne analize različitih metoda snabdijevanja čistim zrakom operacionih sala prema radu prikazani su na sl. 4.

Na slici su prikazani rezultati merenja za različite protoke i dve granične krive koje se ne smeju prekoračiti za operacione sale tipa A (naročito visoki zahtevi prema DIN 1946, deo 4, izdanje 1998) ili tip B (visoki zahtevi).
Koristeći indikator mikrobne kontaminacije sa poznatim volumetrijskim protokom vazduha, moguće je izračunati mikrobnu kontaminaciju (CFU/m3)*: K=n.Q.ms/V,
gdje:
K - jedinice koje stvaraju kolonije po 1 m 3 zraka;
Q je početni intenzitet mikrobnih izvora;
ms - indikator mikrobne kontaminacije;
V - volumetrijski protok vazduha;
n je broj osoblja u operacionoj sali.
U radu se donose sljedeći zaključci. Odvojeni difuzori ili perforirani plafoni dovode čist vazduh i mešaju ga sa zagađenim vazduhom (metoda razblaženja). Indikatori mikrobne kontaminacije su u najboljem slučaju oko 0,5. Jednosmjernim "laminarnim" protokom zraka postiže se indeks mikrobne kontaminacije od 0,1 ili manje.
Kao što je već spomenuto, s radijalnim izlaznim difuzerima na stropu u prostoriji, stvara se mješoviti tok. Ovaj izlaz pri zapreminskom protoku od 2.400 m 3 /h zadovoljava standardne zahtjeve klase B, a brzina protoka od 2.400 m 3 / h može se uzeti kao minimalni dozvoljeni protok čistog zraka koji se dovodi u radni prostor (npr. brzina protoka se uzima kao referentna zapreminska brzina protoka u standardu DIN 4799, dizajniranom da proceni i uporedi različite tipove plafona).
Do danas, više kompanija proizvodi mrežaste uređaje za distribuciju zraka za stvaranje jednosmjernog protoka zraka za operacione sale, na primjer, , ADMECO AG, ROX LUFTTECHIK GmbH, itd.

Na sl. 5 prikazuje tipičnu strukturnu shemu takvog uređaja za distribuciju zraka (laminarni strop).

U praksi je najčešća veličina ovakvih uređaja (plafona) od 1,8x2,4 m 2 do 3,2x3,2 m 2, a potonja je najčešća u inostranstvu. Na primjer, za1,8x2,4 m 2 potreban protok vazduha će biti 3100 m 3 / h (pri brzini izlaza vazduha iz uređaja od 0,2 m/s). Iz prakse projektovanja nekoliko operacionih sala na Moskovskom Centralnom institutu za traumatologiju i ortopediju (CITO) od strane našeg dizajnerskog odeljenja, možemo zaključiti da takav protok odgovara 25-strukoj razmeni vazduha u prostoriji površine od 30-40 m 2 i uvijek premašuje izračunatu brzinu protoka neophodnu za asimilaciju toplinskih viškova karakterističnih za tipično zapošljavanje i opremu za date prostorije.
Naši podaci se dobro slažu sa podacima rada koji pokazuju količinu oslobađanja toplote od 1,5-2,0 kW, tipičnu za operacione sale, kao i izračunatu vrednost dovoda čistog vazduha od 2000-2500 m3/h ( 17-20 puta na sat). U tom slučaju, temperatura dovodnog zraka ne bi se trebala razlikovati od temperature radnog područja za najviše 5 stepeni.
Što je veća veličina laminarni plafon u navedenom rasponu, veći je stepen sigurnosti pacijenata, međutim, istovremeno se kapitalni i operativni troškovi značajno povećavaju. U inostranstvu se široko koristi razuman kompromis – uvođenje sistema recirkulacije vazduha u operacionu salu kroz visokoefikasne HEPA filtere ugrađene u „laminarni“ plafon. To vam omogućava da povećate veličinu "laminarnog" stropa do 3,2x3,2 m 2 uz održavanje niskih kapitalnih i operativnih troškova za centralni klima uređaj.
Na primjer, projektiraju se operacione sale, gdje se pri dovodu vanjskog zraka sa klima uređajem od 1200-2000 m 3 /h protok cirkulacije u operacionoj sali kreće do 8000 m 3 /h, dok su troškovi napajanja energijom značajno smanjena. Proširenjedo 3,2x3,2 m 2 omogućava vam da u sterilni prostor uključite ne samo pacijenta, već i sto za instrumente i radno osoblje, posebno ako koristite i specijalne plastične pregače (slika 6).

Još jedna prednost sistema za korišćenje cirkulacije vazduha u operacionoj sali (što je dozvoljeno u skladu sa delom 4 DIN 1946) je mogućnost da se noću, kada oprema operacione sale nije u upotrebi, potpuno isključi klima uređaj ili delimično za spoljašnji vazduh, koristeći samo opremu (ventilator) unutrašnjeg sistema za cirkulaciju čistog vazduha, uz potrošnju oko 400 W snage.
Govoreći o uštedi energije u EQA sistemima za operacione sale u bolnicama, treba istaći rad prof. O. Ya. Kokorina. U ovom radu se također predlaže korištenje cirkulacijske dovodne jedinice za miješanje i čišćenje, ali ova shema je analizirana samo za opciju dovoda neujednačenog protoka čistog zraka u operacijsku salu prema shemi prikazanoj na sl. 1a.
S obzirom na energetsku atraktivnost predložene šeme, projektanti mogu naići na probleme tokom njene implementacije sa potrebom postavljanja jedinice za mešanje i čišćenje kapaciteta 2.400 m3/h u prostorijama u blizini operacione sale, kao i problemima sa distribucijom vazduha. kanali za dovodne i izduvne sisteme, jer se koristi monoblok jedinica za dovod zraka - izduvna jedinica.

* Izraz CFU znači "jedinice koje formiraju kolonije" (CFU - Colony Forming Units) i precizniji je opis mikrobne kontaminacije. Tehnologija čistih soba omogućava da se obezbedi nivo mikrobne kontaminacije manji od 10 CFU/m 3 . Postoje dokazi da smanjenje mikrobnog zagađenja zraka u području operacijskog stola za 10 puta smanjuje rizik od infekcije za 2%.
primjer:
Q=30.000 mikroba po osobi na sat (pretpostavka). Za 8 osoba u operacionoj sali sa µs=0,1 i zapreminskim protokom od 2400 m 3 /h K=8x30000x0,1/2400=10 CFU/m3.
Objavljeno u časopisu ABOK

Pitanje posebnog pristupa organizaciji sistema klimatizacije i ventilacije "čistih" prostorija je zbog same suštine ovog pojma.

"Čiste" sobe nazivaju se laboratorije u prehrambenoj, farmaceutskoj i kozmetičkoj industriji, u istraživačkim institutima, eksperimentalne sobe, u preduzećima za razvoj i proizvodnju mikroelektronike itd.

Osim toga, pod „čiste“ spadaju prostorije u medicinskim ustanovama (MPI): operacione sale, porodilišta, reanimacije, sobe za anesteziju, rendgenske sobe.

Zahtjevi za "čistu sobu" i klasu čistoće

Trenutno je razvijen i na snazi ​​GOST R ISO 14644-1-2000, koji se zasniva na međunarodnom standardu ISO 14644-1-99 "Čiste sobe i povezana kontrolisana okruženja". U skladu sa ovim dokumentom, sve kompanije i organizacije odgovorne za ventilaciju i klimatizaciju takvih prostorija treba da rade.

Standard opisuje zahtjeve za "čistu sobu" i klasu čistoće - od ISO 1 (najviša klasa) do ISO 9 (najniža klasa). Klasa čistoće se određuje u zavisnosti od dozvoljene koncentracije suspendovanih čestica u vazduhu i njihove veličine. Tako je, na primjer, klasa čistoće operacionih sala od 5 i više. Da bi se odredila klasa čistoće, broji se i broj mikroorganizama u zraku. Na primjer, u prostorijama klase 1 uopće ne bi trebalo biti mikroorganizama.

„Čistu” prostoriju treba urediti i opremiti na način da se minimalizira ulazak suspendiranih čestica u prostoriju, au slučaju ulaska izolirati ih iznutra i ograničiti izlaz prema van. Osim toga, ove prostorije moraju stalno i kontinuirano održavati željenu temperaturu, vlažnost i pritisak.

Karakteristike ventilacije i klimatizacije za "čiste" prostorije

Na osnovu gore navedenog, razlikuju se sljedeće karakteristike ventilacijskih i klimatizacijskih sistema:

1. U "čistim" i medicinskim prostorijama zabranjena je ugradnja klima uređaja sa recirkulacijom vazduha, samo dovodnog tipa. U administrativnim prostorijama zdravstvenih ustanova i laboratorija dozvoljena je ugradnja split sistema.
2. Precizni klima uređaji se često koriste za obezbjeđivanje i održavanje tačnih parametara temperature i vlažnosti.
3. Dizajn i materijal vazdušnih kanala, filter komora i njihovih elemenata moraju biti prilagođeni za redovno čišćenje i dezinfekciju.
4. Višestepeni sistem filtracije (najmanje dva filtera) mora biti ugrađen u mrežu klimatizacije i ventilacije i treba koristiti visokoefikasne HEPA finalne filtere (High Efficiency Particular Airfilters).

Filteri zraka se razlikuju ovisno o fazama čišćenja: 1 stupanj (grubo čišćenje) 4-5; 2 stupnja (fino čišćenje) od F7 i više; 3 stepena - visoko efikasni filteri iznad H11. U skladu s tim, filteri prve faze preuzimaju vanjski zrak - postavljaju se na ulaz zraka u dovodnu jedinicu i štite dovodnu komoru od čestica. Filteri druge faze se postavljaju na izlazu iz dovodne komore i štite zračni kanal od čestica. Filteri trećeg stepena se postavljaju u neposrednoj blizini servisiranih prostorija.

1. Osiguravanje izmjene zraka - stvaranje viška tlaka u odnosu na susjedne prostorije.

Glavni zadaci sistema ventilacije i klimatizacije čistih prostorija su: uklanjanje izduvnog vazduha iz prostorija; obezbjeđivanje dovodnog zraka, njegovu distribuciju i kontrolu zapremine; priprema dovodnog vazduha prema navedenim parametrima - vlažnost, temperatura, čišćenje; organizacija pravca kretanja vazduha na osnovu karakteristika prostorija.

Pored sistema za pripremu i distribuciju vazduha, u projektovanju "čiste" prostorije podrazumeva se čitav niz dodatnih elemenata: omotač zgrade - higijenski zidni ograde, vrata, hermetički plafoni, antistatički podovi; sistem upravljanja i dispečerstva za dovodne i izduvne sisteme; niz druge specijalne inženjerske opreme.

Projektiranje i ugradnju sistema za pripremu i distribuciju zraka trebaju obavljati samo specijalizirane kompanije koje imaju iskustvo u takvim poslovima, u skladu sa svim GOST-ovima i zahtjevima i pružaju integrirani pristup organizaciji "čistih" prostorija. Jedan izvođač bi u idealnom slučaju trebao obavljati poslove projektovanja i izgradnje, montaže i montaže, puštanja u rad i obuke osoblja u specifičnostima boravka u prostorijama.

Kako odabrati izvođača radova

Za odabir izvođača potrebno je:

• saznati da li kompanija ima iskustva u implementaciji GMP (Good Manufacturing Practice) standarda ili ISO 9000 standarda;
• upoznaju se sa iskustvom kompanije i portfoliom projekata za organizaciju "čistih" prostorija koje je realizovala;
• zatražiti dostupne certifikate o distribuciji, potvrde o usklađenosti sa GOST-ovima, SRO dozvole za projektantske i instalaterske radove, licence, tehničke propise, protokole o čistoći i radne dozvole;
• upoznajte tim stručnjaka koji se bavi projektovanjem i montažom;
• saznajte uslove garantnog i postgarantnog servisa.

Šta se dešava sa nama, niko ne zna. Slika u našim bolnicama je svakako mnogo gora. Sudeći po trenutnoj regulativi industrije, naše zdravstvo još nije shvatilo problem. I problem je jasan. Objavljena je u časopisu "Tehnologija čistoće", br. 1/96, prije 10 godina. ASINCOM je 1998. godine razvio Standarde za čistoću vazduha u bolnicama na osnovu inostranog iskustva.

Iste godine poslani su u Centralni istraživački institut za epidemiologiju. Ovaj dokument je 2002. godine dostavljen Državnom sanitarno-epidemiološkom nadzoru. U oba slučaja nije bilo odgovora. Ali 2003. godine odobren je SanPiN 2.1.3.1375-03 "Higijenski zahtjevi za postavljanje, uređenje, opremu i rad bolnica, porodilišta i drugih medicinskih bolnica" - zaostali dokument, čiji su zahtjevi ponekad u suprotnosti sa zakonima fizike ( vidi ispod).

Glavna zamjerka uvođenju zapadnih standarda je "nema novca". To nije istina. Ima novca. Ali oni ne idu tamo gde treba. Decenijsko iskustvo u sertifikaciji bolničkih prostorija od strane Centra za sertifikaciju čistih soba i Laboratorije za ispitivanje čistih soba pokazalo je da stvarni troškovi operacionih sala i jedinica intenzivne njege premašuju, ponekad i nekoliko puta, troškove objekata izgrađenih po evropskim standardima i opremljenih sa zapadnom opremom. Istovremeno, objekti ne odgovaraju savremenom nivou. Jedan od razloga je nepostojanje odgovarajućeg regulatornog okvira.

Postojeći standardi i norme

Tehnologija čistih soba se već dugo koristi u zapadnim bolnicama. Davne 1961. godine, u Velikoj Britaniji, profesor Sir John Charnley opremio je prvu operacionu salu "staklenika" sa brzinom protoka zraka od 0,3 m/s koji se spuštao sa stropa. Ovo je bilo radikalno sredstvo za smanjenje rizika od infekcije kod pacijenata koji su bili podvrgnuti transplantaciji kuka.

Prije toga, 9% pacijenata je imalo infekciju tokom operacije i bila je potrebna ponovljena transplantacija. Bila je to prava tragedija za bolesne. U 70-80-im godinama. Tehnologija čistoće zasnovana na sistemima ventilacije i klimatizacije i upotrebi filtera visokih performansi postala je sastavni element u bolnicama u Evropi i Americi. U isto vrijeme, prvi standardi za čistoću zraka u bolnicama pojavili su se u Njemačkoj, Francuskoj i Švicarskoj. Trenutno se izdaje druga generacija standarda zasnovanih na trenutnom nivou znanja.

Switzerland

Švajcarski institut za zdravstvene i medicinske ustanove (SKI - Schweizerisches Institut fur Gesundheits und Krankenhauswesen) je 1987. godine usvojio "Smernice za izgradnju, rad i održavanje sistema za pripremu vazduha u bolnicama" - SKI, Band 35, "Richtlinien fur Bau, Betrieb und Uberwachung von raumlufttechnischen Anlagen in Spitalern. Uprava razlikuje tri grupe prostorija - tab. jedan.

Švicarsko društvo inženjera grijanja i klimatizacije je 2003. godine usvojilo smjernicu SWKI 99-3 "Sistemi grijanja, ventilacije i klimatizacije u bolnicama (projektovanje, izgradnja i rad)". Njegova suštinska razlika je odbijanje davanja čistoće zraka mikrobnim zagađenjem (CFU) za procjenu rada sistema ventilacije i klimatizacije. Kriterij procjene je koncentracija čestica u zraku (ne mikroorganizama).

Priručnik postavlja jasne zahtjeve za pripremu zraka za operacione sale i pruža originalnu metodu za procjenu učinkovitosti mjera čistoće pomoću generatora aerosola. Detaljna analiza priručnika data je u članku A. Brunnera u časopisu "Tehnologija čistoće", br. 1/2006.

Njemačka

Njemačka je 1989. usvojila DIN 1946 dio 4, „Tehnologija čistih soba. Sistemi čistog vazduha u bolnicama” – DIN 1946, Teil 4. Raumlufttechik. Raumlufttechishe Anlagen u Krankenhausernu, decembar, 1989. (revidirano 1999.). Sada je pripremljen nacrt DIN standarda koji sadrži vrijednosti čistoće i za mikroorganizme (metoda sedimentacije) i za čestice.

Standard detaljno reguliše zahtjeve za metode higijene i čistoće. Utvrđene su klase prostorija Ia (visoko aseptične operacione sale), Ib (ostale operacione sale) i II. Za klase Ia i Ib dati su zahtjevi za maksimalno dozvoljeno zagađenje zraka mikroorganizmima (metoda sedimentacije) – vidjeti tabelu. 2. Utvrđeni su zahtjevi za filtere za različite faze prečišćavanja zraka: F5 (F7) + F9 + H13.

Društvo njemačkih inženjera VDI pripremilo je nacrt standarda VDI 2167, dio "Oprema bolničkih zgrada - grijanje, ventilacija i klimatizacija". Nacrt je identičan švicarskom priručniku SWKI 99-3 i sadrži samo uredničke izmjene zbog nekih razlika između "švicarskog" njemačkog i "njemačkog" njemačkog.

Francuska

Standard čistoće vazduha AFNOR NFX 90-351, 1987. u bolnicama je usvojen u Francuskoj 1987. godine i revidiran 2003. Standard postavlja granice za koncentraciju čestica i mikroorganizama u vazduhu. Koncentraciju čestica određuju dvije veličine: ≥ 0,5 µm i ≥ 5,0 µm. Čistoća je važan faktor samo u opremljenom stanju čistih prostorija.

Za više detalja o zahtjevima francuskog standarda pogledajte članak Fabricea Dorchiesa „Francuska: standard čistog zraka u bolnicama“ (časopis „Tehnologija čistoće“, br. 1/2006). Navedeni standardi detaljno navode zahtjeve za operacione sale, određuju broj faza filtracije, vrste filtera, veličine laminarnih zona itd.

Dizajn bolničke čiste sobe je zasnovan na seriji standarda ISO 14644 (ranije zasnovan na Fed. Std. 209D).

Rusija

Godine 2003. usvojen je SanPiN 2.1.3.1375-03 "Higijenski zahtjevi za lokaciju, uređenje, opremu i rad bolnica, porodilišta i drugih medicinskih bolnica". Neki od zahtjeva ovog dokumenta su zbunjujući. Na primjer, Dodatak 7 utvrđuje sanitarne i mikrobiološke indikatore za prostorije različitih klasa čistoće – vidi tabelu. 5.

U Rusiji su klase čistoće čistih prostorija uspostavljene GOST R 50766-95, zatim GOST R ISO 14644-1-2001. Dio 1. Klasifikacija čistoće zraka. Logično je očekivati ​​da industrijski dokumenti moraju biti u skladu sa nacionalnim standardom, a da ne spominjemo činjenicu da definicije „uslovno čisto“, „uslovno prljavo“ za klase čistoće, „prljavi plafon“ za plafone izgledaju čudno.

SanPiN 2.1.3.1375-03 utvrđuje za "posebno čiste" prostorije (operacijske sale, aseptičke kutije za hematološke, opekotine) indikator ukupnog broja mikroorganizama u zraku, CFU / m 3, prije početka rada (opremljeno stanje) " ne više od 200". A francuski standard NFX 90-351 nije veći od 5. Ovi pacijenti bi trebali biti pod jednosmjernim (laminarnim) protokom zraka.

U prisustvu 200 CFU/m 3 pacijent u stanju imunodeficijencije (aseptična kutija hematološkog odjeljenja) neminovno će umrijeti. Prema LLC "Cryocenter" (A.N. Gromyko), mikrobno zagađenje zraka u porodilištima u Moskvi kreće se od 104 do 105 CFU / m 3, a posljednja brojka se odnosi na porodilište u koje se dovoze beskućnici. Vazduh moskovskog metroa sadrži oko 700 CFU/m 3 . Ovo je bolje nego u "uslovno čistim" sobama bolnica prema SanPiN-u. U paragrafu 6.20 gore navedenog SanPiN-a kaže se „U sterilnim prostorijama vazduh se dovodi laminarnim ili blago turbulentnim mlaznicama (brzina vazduha manja od 0,15 m/s)“. Ovo je u suprotnosti sa zakonima fizike: pri brzini manjoj od 0,2 m/s, strujanje zraka ne može biti laminarno (jednosmjerno), a pri manjoj od 0,15 m/s postaje ne „slabo“, već vrlo turbulentno (nejednosmjerno). ).

Podaci SanPiN-a nisu bezopasni, oni se koriste za kontrolu objekata i ispitivanje projekata od strane organa sanitarnog i epidemiološkog nadzora. Možete objaviti napredne standarde koliko god želite, ali sve dok postoji SanPiN 2.1.3.1375-03, stvari se neće pomjerati. Ne radi se samo o greškama. Govorimo o javnoj opasnosti takvih dokumenata. Šta je razlog njihovog pojavljivanja?

• Nepoznavanje evropskih normi i osnova fizike?
• znanje, ali
  • namjerno pogoršavaju uslove u našim bolnicama?
  • lobiranje nečijih interesa (na primjer, proizvođača neefikasnih proizvoda za prečišćavanje zraka)?

Kako se to odnosi na zaštitu javnog zdravlja i prava potrošača? Za nas, potrošače zdravstvenih usluga, ovakva slika je apsolutno neprihvatljiva. Teške i ranije neizlječive bolesti su leukemija i druge bolesti krvi. Sada postoji rješenje, a rješenje je samo jedno: transplantacija koštane srži, zatim suzbijanje imuniteta organizma za period adaptacije (1-2 mjeseca).

Da osoba koja je u stanju imunodeficijencije ne umre, stavlja se u sterilne uslove vazduha (pod laminarnom strujom). Ova praksa je već decenijama poznata širom sveta. Došla je i u Rusiju. 2005. godine u Regionalnoj dječjoj kliničkoj bolnici Nižnji Novgorod opremljene su dvije jedinice intenzivne njege za transplantaciju koštane srži. Komore se izrađuju na nivou savremene svjetske prakse.

Ovo je jedini način da se spase deca osuđena na propast. Krevet bolesnika nalazi se u zoni jednosmjernog strujanja zraka (ISO klasa 5). Ali u FGUZ-u "Centru za higijenu i epidemiologiju Nižnjenovgorodske oblasti" napravili su nepismenu i ambicioznu papirologiju, odlažući puštanje objekta u rad na šest mjeseci. Shvaćaju li ovi zaposlenici da možda imaju na savjesti nespašene dječje živote? Odgovor se majkama mora dati gledanjem u njihove oči.

Razvoj nacionalnog standarda Rusije

Analiza iskustva stranih kolega omogućila je da se istakne nekoliko ključnih pitanja, od kojih su neka izazvala burnu diskusiju prilikom rasprave o standardu.

Grupe soba

Strani standardi uglavnom smatraju operativne. Neki standardi se bave izolatorima i drugim prostorima. Ne postoji sveobuhvatna sistematizacija prostorija za sve namene sa fokusom na klasifikaciju čistoće prema NOS-u. U usvojenom standardu uvodi se pet grupa prostorija u zavisnosti od rizika od infekcije pacijenta. Odvojeno (grupa 5) izolovani izolatori i gnojne operacione sale. Klasifikacija prostorija se vrši uzimajući u obzir faktore rizika.

Kriterijumi za procenu čistoće vazduha

Šta uzeti kao osnovu za procjenu čistoće zraka:

• čestice?
• mikroorganizmi?
• ovo i to?

Razvoj normi u zapadnim zemljama prema ovom kriteriju ima svoju logiku. U ranim fazama, čistoća zraka u bolnicama procjenjivala se samo koncentracijom mikroorganizama. Zatim je došla upotreba brojanja čestica. Davne 1987. godine francuski standard NFX 90-351 uveo je kontrolu čistoće zraka i za čestice i za mikroorganizme. Brojanje čestica laserskim brojačem čestica omogućava brzo i u realnom vremenu određivanje koncentracije čestica, dok je za inkubaciju mikroorganizama na hranljivom mediju potrebno nekoliko dana.

Sljedeće pitanje: A šta se, zapravo, provjerava prilikom sertifikacije čistih prostorija i ventilacijskih sistema? Provjerava se kvalitet njihovog rada i ispravnost dizajnerskih odluka. Ovi faktori se nedvosmisleno vrednuju koncentracijom čestica o kojoj zavisi broj mikroorganizama. Naravno, mikrobna kontaminacija zavisi od čistoće zidova, opreme, osoblja itd. Ali ti faktori se odnose na tekući rad, na rad, a ne na procenu inženjerskih sistema.

U tom smislu, Švicarska (SWKI 99-3) i Njemačka (VDI 2167) čine logičan korak naprijed: instalirana kontrola čestica zraka. Evidentiranje mikroorganizama ostaje u funkciji epidemiološke službe bolnice i ima za cilj tekuću kontrolu čistoće. Ova ideja je uključena u nacrt ruskog standarda. U ovoj fazi od njega se moralo odustati zbog kategorički negativnog stava predstavnika sanitarno-epidemiološkog nadzora.

Maksimalno dozvoljeni standardi za čestice i mikroorganizme za različite grupe prostorija uzeti su prema analogijama sa zapadnim standardima i na osnovu našeg sopstvenog iskustva. Klasifikacija čestica odgovara GOST ISO 14644-1.

Čista soba stanja

GOST ISO 14644-1 razlikuje tri stanja čistih prostorija. U izgrađenom stanju provjerava se ispunjenost niza tehničkih zahtjeva. Koncentracija kontaminanata u pravilu nije standardizirana. U opremljenom stanju, prostorija je kompletno opremljena opremom, ali nema osoblja i ne vodi se tehnološki proces (za bolnice - nema medicinskog osoblja i pacijenta).

U operativnom stanju svi procesi predviđeni namjenom prostora odvijaju se u prostorijama. Pravila za proizvodnju lijekova - GMP (GOST R 52249-2004) predviđaju kontrolu kontaminacije česticama kako u opremljenom tako iu operativnom stanju, a mikroorganizmima - samo u operativnom stanju. Ima logike u ovome.

Emisije kontaminanata iz opreme i osoblja tokom proizvodnje lijekova mogu se standardizirati, a usklađenost sa standardima može se osigurati tehničkim i organizacionim mjerama. U medicinskoj ustanovi postoji nestandardizovani element - pacijent. Nemoguće je da se on i medicinsko osoblje obuče u kombinezon ISO klase 5 i potpuno pokriju cijelu površinu tijela. Zbog činjenice da se izvori zagađenja u operativnom stanju bolničkih prostorija ne mogu kontrolisati, nema smisla uspostavljati standarde i certificirati prostorije u operativnom stanju, barem u pogledu čestica. To su shvatili programeri svih stranih standarda. Takođe smo uključili u GOST kontrolu prostorija samo u opremljenom stanju.

Veličine čestica

Čiste sobe su prvobitno bile kontrolisane na kontaminaciju česticama jednakim ili većim od 0,5 µm (≥ 0,5 µm). Zatim su se, na osnovu specifičnih aplikacija, počeli javljati zahtjevi za koncentraciju čestica ≥ 0,1 µm i ≥ 0,3 µm (mikroelektronika), ≥ 0,3 0,5 µm (proizvodnja lijekova pored čestica ≥ 0,5 µm) itd. u bolnicama nema smisla pratiti šablon „0,5 i 5,0 µm”, ali je dovoljno za kontrolu čestica ≥ 0,5 µm.

Jednosmjerni protok

Već je gore navedeno da je SanPiN 2.1.3.3175-03, postavljanjem maksimalno dozvoljenih vrijednosti za brzinu jednosmjernog (laminarnog) toka od 0,15 m/s, prekršio zakone fizike. S druge strane, u medicini je nemoguće uvesti normu GMP od 0,45 m/s ±20%. To dovodi do neugodnosti, površinske dehidracije rane, može je ozlijediti i sl. Stoga se za prostore sa jednosmjernim protokom (operacijske sale, odjeljenja intenzivne njege) brzina postavlja od 0,24 do 0,3 m/s. Ovo je granica dozvoljenog sa koje je nemoguće izaći. Raspodjela modula brzine strujanja zraka u području operacionog stola za stvarnu operacijsku salu u jednoj od bolnica, dobijena kompjuterskom simulacijom, prikazana je u nastavku. Može se vidjeti da pri maloj brzini izlaznog toka brzo turbulira i ne obavlja korisnu funkciju.

Dimenzije zone sa jednosmernim strujanjem vazduha

Laminarna zona sa "gluhom" ravninom unutra je beskorisna. U operacionoj sali Centralnog instituta za traumatologiju i ortopediju (CITO) autor je pre šest godina operisan od povrede. Poznato je da se jednosmjerno strujanje zraka sužava pod uglom od oko 15% i ono što je bilo u CITO nema smisla. Ispravna shema (Klimed): Nije slučajno da zapadni standardi predviđaju veličinu stropnog difuzora koji stvara jednosmjerni tok od 3x3 m, bez "gluhih" površina iznutra. Izuzeci su dozvoljeni za manje kritične operacije.

Rješenja za ventilaciju i klimatizaciju

Ova rješenja su u skladu sa zapadnim standardima, ekonomična su i efikasna. Napravljene neke izmjene i pojednostavljenja bez gubljenja značenja. Na primjer, H14 filteri (umjesto H13) se koriste kao završni filteri u operacionim salama i jedinicama intenzivne nege, koji imaju istu cenu, ali su mnogo efikasniji.

Autonomni uređaji za čišćenje zraka

Autonomni prečistači zraka su efikasno sredstvo za osiguranje čistog zraka (osim prostorija grupe 1 i 2). Oni su niske cijene, omogućavaju fleksibilne odluke i mogu se koristiti u velikom obimu, posebno u već uspostavljenim bolnicama. Na tržištu postoji veliki izbor prečistača zraka. Nisu svi efikasni, neki od njih su štetni (emituju ozon). Glavna opasnost je pogrešan izbor prečistača zraka. Laboratorija za ispitivanje čistih prostorija provodi eksperimentalnu procjenu prečistača zraka prema njihovoj namjeni. Oslanjanje na pouzdane rezultate važan je uslov za ispunjavanje zahtjeva GOST-a.

Test Methods

Priručnik SWKI 99-3 i nacrt standarda VDI 2167 daju metodu za testiranje operacionih sala pomoću lutki i generatora aerosola (članak A. Brunner). Upotreba ove tehnike u Rusiji teško da je opravdana. U maloj zemlji jedna specijalizovana laboratorija može opsluživati ​​sve bolnice. Za Rusiju je to nerealno. Sa naše tačke gledišta, to nije neophodno. Uz pomoć lutke izrađuju se tipična rješenja, koja su navedena u standardu, a zatim služe kao osnova za dizajn. Ova standardna rješenja se razrađuju u uslovima instituta, koji se radi u Lucernu, u Švicarskoj. U masovnoj praksi se direktno primjenjuju standardna rješenja. Na gotovom objektu se vrše ispitivanja na usklađenost sa standardima i projektom. GOST R 52539-2006 daje sistematski program ispitivanja čistih soba u bolnicama za sve potrebne parametre.

Legionarska bolest je pratilac starih inženjerskih sistema

1976. godine održana je konvencija američke legije u hotelu u Filadelfiji. Od 4.000 učesnika, njih 200 se razboljelo, a 30 je umrlo. Uzročnik je vrsta mikroorganizama nazvana Legionella pneumophila u vezi sa navedenim događajem i broji više od 40 sorti. Sama bolest je nazvana Legionarska bolest. Simptomi bolesti se javljaju 2-10 dana nakon infekcije u vidu glavobolje, bolova u udovima i grlu, praćeni povišenom temperaturom.

Tok bolesti je sličan običnoj upali pluća, pa se često pogrešno dijagnosticira kao upala pluća. U Njemačkoj, sa populacijom od oko 80 miliona, službeno se procjenjuje da oko 10.000 ljudi svake godine pati od legionarske bolesti, ali većina slučajeva ostaje neriješena. Rizična kategorija uključuje osobe sa oslabljenim imunološkim sistemom, starije osobe, malu djecu, one sa hroničnim bolestima i pušače.

Infekcija se prenosi kapljicama u zraku. Uzročnik dolazi u unutrašnji vazduh iz starih sistema ventilacije i klimatizacije, sistema tople vode, tuševa itd. Legionela se posebno brzo razmnožava u stajaćoj vodi na temperaturi od 20 do 45°C. Na 50°C dolazi do pasterizacije, a na 70°C dolazi do dezinfekcije. Opasni izvori su stare velike zgrade (uključujući bolnice i porodilišta) sa sistemima ventilacije i toplom vodom. O mjerama za suzbijanje bolesti - pročitajte na strani 36 (napomena uredništva)

* Aspergillus, uobičajena gljiva koja je obično bezopasna za ljude, predstavlja posebnu opasnost. Ali oni predstavljaju rizik za zdravlje imunodeficijentnih pacijenata (na primjer, imunosupresija uzrokovana lijekovima nakon transplantacije organa i tkiva ili pacijenata s agranulocitozom). Kod takvih pacijenata, udisanje čak i malih doza spora Aspergillus može uzrokovati teške zarazne bolesti. Tu je na prvom mjestu infekcija pluća (pneumonija). Bolnice često doživljavaju infekcije povezane s radovima na izgradnji ili renoviranju. Ovi slučajevi su uzrokovani oslobađanjem spora Aspergillus iz građevinskih materijala tokom građevinskih radova, što zahtijeva posebne mjere zaštite (SWKI 99-3).

* Zasnovano na članku M. Hartmanna "Keep Legionella bugs at bay", Cleanroom Technology, mart 2006.

mikroklima operacione sale. Pri ventilaciji operacionih sala treba održavati relativnu vlažnost u granicama od 50-60%, pokretljivost vazduha 0,15-0,2 m/s i temperaturu od 19-21°C u toplom periodu i 18-20°C u hladnom. Najefikasniji i najsavremeniji način ventilacije operacionih sala, u smislu suzbijanja prašinom i bakterijskim zagađenjem vazduha, je opremanje operacionih sala laminarnim strujanjem vazduha, koji se može dovoditi u horizontalnom ili vertikalnom pravcu. Vertikalno strujanje je poželjnije, jer omogućava, pri normalnim brzinama vazduha, da se postigne 500-600-struka izmjena na 1 sat.

Grijanje operacione sale bolje je organizirati vodu, zračenje pločama na stropu, zidovima ili ugrađenim u pod.

Osiguravanje čistog zraka u radnoj jedinici. U širenju bolničke infekcije, vazdušni put je od najveće važnosti, te se stoga velika pažnja treba posvetiti stalnom održavanju čistoće vazduha u prostorijama hirurške bolnice i operacione jedinice.

Glavna komponenta koja zagađuje vazduh prostorija hirurške bolnice i operacione jedinice je prašina najmanje disperzije, na kojoj se upijaju mikroorganizmi. Izvori prašine su uglavnom obična i specijalna odjeća za pacijente i osoblje, posteljina, prodiranje zemljišne prašine sa vazdušnim strujama itd. Stoga mjere za smanjenje kontaminacije zraka u operacionoj sali prvenstveno se odnose na smanjenje uticaja izvora kontaminacije na zrak.

U operacionoj sali ne smiju raditi osobe sa septičkim ranama i bilo kakvom gnojnom kontaminacijom kože.

Prije operacije, osoblje se mora istuširati. Iako su studije pokazale da je u mnogim slučajevima tuširanje bilo neučinkovito. Stoga su mnoge klinike počele prakticirati
kupanje sa antiseptičkim rastvorom.

Na izlazu iz prostorije za sanitarni pregled osoblje oblači sterilnu košulju, pantalone i navlake za cipele. Nakon obrade ruku u preoperativnoj sali stavite sterilni ogrtač, gazni zavoj i sterilne rukavice.

Sterilna odjeća kirurga gubi svojstva nakon 3-4 sata i desterilizira se. Zbog toga je tokom složenih aseptičkih operacija (kao što je transplantacija) preporučljivo mijenjati odjeću svaka 4 sata.

Zavoj od gaze je nedovoljna barijera za patogenu mikrofloru, a istraživanja su pokazala da je oko 25% postoperativnih gnojnih komplikacija uzrokovano sojem mikroflore posijane kako iz gnojne rane tako i iz usne šupljine operirajućeg kirurga. Barijerna funkcija zavoja od gaze se poboljšava nakon tretmana vazelinskim uljem prije sterilizacije.

I sami pacijenti mogu biti potencijalni izvor kontaminacije, pa ih prije operacije treba na odgovarajući način pripremiti.

Kako bi se smanjila mogućnost širenja mikroflore po prostorijama operativne jedinice, preporučljivo je koristiti baktericidne svjetlosne zavjese nastale u obliku zračenja lampi iznad vrata, u otvorenim prolazima itd. U ovom slučaju, lampe se montiraju u metal sofitne cijevi sa uskim prorezom (0,3 0, 5 cm).

Neutralizacija vazduha hemikalijama vrši se u odsustvu ljudi. U tu svrhu dopušteno je koristiti propilen glikol ili mliječnu kiselinu. Propilenglikol se raspršuje pištoljem za prskanje u količini od 1,0 g na 5 m³ zraka. Mliječna kiselina koja se koristi u prehrambene svrhe koristi se u količini od 10 mg na 1 m³ zraka. Aseptičnost vazduha u prostorijama hirurške bolnice i operacione jedinice može se postići i upotrebom materijala koji imaju baktericidno dejstvo. Ove tvari uključuju derivate fenola i triklorofenola, oksidifenila, kloramina, formaldehida i mnoge druge. Impregnirane su krevetom i donjim rubljem, ogrtačima, oblogama. U svim slučajevima, baktericidna svojstva materijala traju od nekoliko sedmica do godinu dana. Meka tkiva s baktericidnim aditivima zadržavaju baktericidno djelovanje duže od 20 dana. Veoma je efikasno nanošenje filmova ili raznih lakova i boja kojima se dodaju baktericidne supstance na površinu zidova i drugih predmeta. Na primjer, oksidifenil u mješavini s površinski aktivnim tvarima uspješno se koristi za davanje zaostalog baktericidnog efekta na površini. Treba imati na umu da baktericidni materijali nemaju štetan učinak na ljudski organizam.

Pored bakterijskog zagađenja, od velikog značaja je i zagađenje vazduha operativnih jedinica narkotičnim gasovima: etrom, halotanom. Istraživanja pokazuju da u procesu rada u operacionoj sali vazduh sadrži 400 - 1200 mg/m³ etra, do 200 mg/m³ i više halotana, do 0,2% ugljen-dioksida. Veoma intenzivno zagađenje vazduha hemikalijama je aktivan faktor koji doprinosi preranom nastanku i razvoju umora hirurga, kao i nastanku štetnih promena u njihovom zdravstvenom stanju. U cilju poboljšanja vazdušnog ambijenta operacionih sala, pored organizovanja neophodne razmene vazduha, potrebno je hvatanje i neutralisanje lekovitih gasova koji ulaze u vazdušni prostor operacione sale iz aparata za anesteziju i sa izdahnutim bolesnim vazduhom. Za to se koristi aktivni ugljen. Potonji se stavlja u staklenu posudu spojenu na ventil aparata za anesteziju. Vazduh koji pacijent izdahne, prolazeći kroz sloj uglja, lišen je narkotičkih ostataka i izlazi pročišćen.

Dozvoljeni nivo buke u prostorijama hirurške bolnice ne bi trebalo da prelazi 35 dBA za dan i 25 dBA za noć, za operacione sale 25 dBA.

Osiguranje tišine u prostorijama bolnice i operativne jedinice treba osigurati u fazama projektovanja bolnice: prilikom dodjele lokacije, izrade glavnog plana, projektovanja i izgradnje zgrada, kao i tokom rekonstrukcije zgrada i objekata, i osigurano tokom rada. Posebna pažnja posvećena je zaštiti pogonske jedinice od raznih uticaja buke. S tim u vezi, treba ga postaviti u izolovanu dogradnju do glavne zgrade sa implementacijom mjera protiv buke ili locirati na gornjim spratovima bolnice u slijepoj zoni. Ventilacijski uređaji stvaraju značajnu buku.

Sve klima-uređaje treba postaviti u podrum ili podrum, obavezno ispod sporednih prostorija, ili u produžecima glavne zgrade ili na tavanskim etažama. Preporučljivo je postaviti izduvne komore i uređaje u potkrovlje (tehnički pod), postavljajući ih iznad pomoćnih prostorija. Buka iz prolaznih kanala koji prolaze kroz prostore može se smanjiti oblaganjem unutrašnje površine kanala materijalom koji apsorbira zvuk ili povećanjem masivnosti zidova kanala (ako drugi uvjeti dozvoljavaju) i primjenom materijala za zvučnu izolaciju na njih.
Kako bi se smanjila buka u odjeljenjima, hodnicima, hodnicima, ostavama i drugim prostorijama, treba koristiti zvučno upijajuće obloge, koje također moraju ispunjavati sanitarno-higijenske zahtjeve za mokro čišćenje.

Generator buke je i sanitarno-tehnološka oprema bolnica. Točkovi invalidskih kolica i invalidskih kolica za pacijente trebaju imati gumene ili pneumatske gume, gumene prostirke treba postaviti na kolica za posuđe. Frižidere postaviti na specijalne gumene amortizere, vitla lifta na opružne ili gumene amortizere, vrata lifta treba da budu klizna, zidovi okna dupli (zračni zazor 56 cm).

Pitanje 9

Gnojni zavoj treba staviti u gnojni odjel pored gnojne operacione sale. Ako se blok sastoji od samo dvije operacijske sale, onda se dijele na čiste i gnojne. U tom slučaju gnojnu operacijsku salu treba strogo izolirati od čiste. Mogu se preporučiti sledeći skup "gnojnih" prostorija: operaciona sala, preoperativna sala, sala za sterilizaciju, sala za anesteziju, sala za opremu, kardiopulmonalna bajpas soba, pomoćne prostorije, prostorije za osoblje, brave sa potrebnom opremom.

Broj kreveta u postoperativnim odjeljenjima treba obezbijediti prema normi: dva kreveta po operacionoj sali. U prisustvu odjeljenja anesteziologije i reanimacije, reanimacije i intenzivne njege, postoperativna odjeljenja se ne obezbjeđuju, a njihov broj se uračunava u posteljni kapacitet odjela anesteziologije i reanimacije.

U bolnicama u kojima se hirurško odjeljenje nalazi u posebnoj zgradi, u njemu je uređeno prijemno odjeljenje čija veličina i struktura zavise od kapaciteta odjeljenja. Veoma je poželjno imati jedinicu intenzivne njege i ambulantnu operacionu salu u sklopu urgentnog odjeljenja.

Organizacija rada hirurškog odjeljenja.

Planirane hirurške intervencije izvode se uz dozvolu šefa odjeljenja, složeni slučajevi samo nakon kliničke analize pacijenata.

Ujutro nakon operacije, pacijenta pregledaju operativni hirurg i anesteziolog.

Nijedna operacija, izuzev manjih intervencija (otvaranje panarcijuma, tretman površinskih rana), ne bi se trebala izvoditi bez sudjelovanja ljekara pomoćnika. U nedostatku drugog hirurga, u asistenciju su uključeni doktori drugih specijalnosti.

Utvrđuje se redoslijed i redoslijed operacija, počevši od onih koje zahtijevaju najstroža pravila asepse (na štitnoj žlijezdi, kod kile itd.). Zatim slijede operacije nakon kojih je moguća kontaminacija operacione sale i osoblja (na gastrointestinalnom traktu, zbog raznih fistula).

Veće planirane hirurške intervencije preporučljivo je obaviti početkom sedmice. Intervencije povezane sa infekcijom operacione sale zakazane su za kraj nedelje, što se poklapa sa naknadnim generalnim čišćenjem operacione sale.

Operaciona sestra je dužna da vodi strogu evidenciju o instrumentima, tamponima, salvetama i drugom materijalu koji su uzeti za operaciju, a do kraja operacije provjeri njihovo prisustvo i javi se hirurgu.

Operacione i svlačionice treba podvrgnuti mokrom čišćenju i zračenju kvarcnim lampama najmanje dva puta dnevno, a generalnom čišćenju jednom sedmično.

Bakteriološku kontrolu kvaliteta čišćenja, stanja mikrobne kontaminacije zraka (prije, za vrijeme i nakon završetka operacije) i objekata okoline, sterilnosti materijala za zavoje i šavove, instrumenata i drugih predmeta treba vršiti na najmanje jednom mjesečno, a sterilitet ruku hirurga i kože hirurškog polja - selektivno jednom sedmično.