Травматический отрыв пальцев, стоп. Отрыв, отсечение конечности Оказание помощи при отрыве конечности

Диагноз: травматический отрыв стопы и нижней трети голени правой ноги, шок II степени.

1. Пальцевое прижатие артерии. Сонную артерию прижимают к шейным позвонкам у внутренней поверхности грудинно-ключично-сосковой мышцы на границе средней и нижней трети ее. Подключичную м к I ребру позади средней трети ключицы, а подкрыльцовую артерию - к проксимальному концу плечевой кости со стороны подмышечной впадины. Пальцевое прижатие плечевой артерии к плечевой кости осуществляется по внутренней поверхности двуглавой мышцы плеча. Бедренную артерию прижимают к проксимальному концу бедренной кости. Максимальное сгибание конечности. Давящая повязка на поле боя. Наложение жгута. Тампонада раны при умеренном кровотечении из мелких сосудов, капиллярном и венозном кровотечении при наличии полости раны. Полость раны туго заполняется тампоном, который оставляется в ней на некоторое время. Наложение зажима на кровоточащий сосуд для остановки кровотечения во время операции. При возникновении кровотечения хирург накладывает на кровоточащий сосуд специальный кровоостанавливающий зажим (зажим Бильрота).

2. Трехмоментная ампутация Обычно осуществляется на бедре или плече, т.е. там где имеется одна кость. При этом способе ампутационный нож рассекает мягкие ткани в три приема, причем все три на разных уровнях. Первым приемом рассекается кожа, подкожная клетчатка, поверхностная и собственная фасция. Вторым приемом по уровню сократившейся кожи рассекаются поверхностные мышцы. Третьим приемом рассекаются глубокие мышцы по краю оттянутой в проксимальном направлении кожи.

Трехмоментная ампутация иначе называется конусно-круговой, поскольку мягкие ткани рассекаются круговым способом. В результате же того, что рассекались они на разных уровнях, культя имеет вид втянутого конуса, вершина которого находится на опиле кости. Достоинство трехмоментной или конусно-круговой ампутации - технически легко выполнима. Недостатками конусно-круговой ампутации является то, что они мало экономны. Лоскутные ампутации позволяют использовать ткани более выгодно и хорошо протезируются. Другим недостатком круговых ампутаций является то, что после них образуются обширные центральные рубцы, захватывающие весь поперечник культи, причем располагаются они на опорной поверхности культи, поэтому не протезируются. Конусно-круговые ампутации показаны преимущественно при наличии газовой инфекции или при массовом поступлении раненых, поскольку техника выполнения круговых ампутаций проста и не занимает много времени. Наибольшая опороспособность культи нижней конечности достигается костнопластической ампутацией. При этой методике, впервые разработанной Н.И.Пироговым (1852), опил кости покрывают костным аутотрансплантатом, либо выкроенным вместе с лоскутом мягких тканей, или свободным.

3. В военно-полевой хирургии для этой цели используются три группы методов:1) По локализации травмы и показателю объема поврежденных тканей. 2) По оценке гемодинамических показателей («индексу шока», уровню систолического артериального давления). 3) По оценке концентрационных показателей крови (гематокрит, гемоглобин)

1)I. Малые раны - поверхность повреждения меньше поверхности ладони. Кровопотеря равна 10% ОЦК. II. Раны средних размеров - поверхность повреждения не превышает двух ладоней. Кровопотеря до 30% ОЦК.III. Большие раны - поверхность их больше трех ладоней, но не превышает пяти. Кровопотеря около 40% ОЦК.IV. Раны очень больших размеров - поверхность их больше пяти ладоней. Кровопотеря около 50% ОЦК.

2) «Индекс шока» представляет собой соотношение частоты пульса к величине систолического артериального давления (сАД). В норме этот показатель равен 0,5. Повышение данного показателя до 1,0 соответствует потере 1 литра крови (20% ОЦК), до 1,5–1,5 л (30% ОЦК), до 2,0- 2,0 л (40% ОЦК).

9. В верхнее-наружном квадранте левой молочной железы у женщины 35 лет имеется безболезненное плотное образование размером 3х4 см.

Рак молочной железы - злокачеств новообразов, развив-ся из клеток эпителия протоков и долек паренхимы молочных желез.

1. Отечная (При этой форме происходит диффузное утолщение и гиперемия кожи. Узел опухоли расположен в толще молочной железы, характерно наличие микрокальцинатов. Возможно наличие раковых эмбол. Отёчная форма рака молочной железы очень опасна и требует радикального лечения).

Рожистоподобный рак молочной железы. При этой форме рака наблюдается выраженная гиперемия (покраснение) кожи, имеющее неровные края. Внешне такое покраснение очень напоминает покраснение при рожистом воспалении, благодаря чему, эта форма рака и получила такое название. Покраснение может быть не только на самой молочной железе, но и переходить на стенку грудной клетки, проще говоря на туловище. Очень часто рожистоподобная форма рака развивается быстро, с высокой температурой тела, до 40 градусов. Опухоль злокачественная, быстро дает метастазы в регионарные лимфатические узлы и даже в отдаленные органы. Диагностика этой опухоли классическими методами (УЗИ и маммография) малоэффективна, по этому, необходимо проведение биопсии.
Маститоподобный рак молочной железы.При этой форме рака, молочная железа обычно увеличена, так как происходит рост опухоли. Кожа над опухолью может быть покрасневшая или покрыта розовыми пятнами. Возможно повышение температуры тела. При этой форме рака наиболее эффективным методом диагностики является сцинтимаммография

2. Классификация по TNM. Т2 - опухоль размером до 5 см в наибольшем измерении (но больше 2см - Т1). N0 - нет метостазов в региональных лимфатических узлах. М0 - нет отдаленнных метастазов. Т.о. стадия IIA - T2N0M0

Конкретная причина РМЖ не известна. Факторы риска: 1раннее наступление менархе (до 12 лет). 2позднее наступление менопаузы (после 55 лет). 3 поздние первые роды (после 30 лет) или бездетность (нерожавшие женщины). 4возраст старше 50 лет. Ведущую роль в патогенезе РМЖ отводят эстрогенам, оказывающим влияние на ткань молочной железы. Поскольку раннее начало менструаций и позднее наступление менопаузы увеличивают этот интервал, роль данных факторов для риска развития РМЖ становится понятной. Применение заместительной гормонотерапии для лечения патологического климакса и остеопороза также приводит к увеличению вероятности возникновения РМЖ. Также влияет и генетический фактор.

По форме роста: а) Диффузные формы - отечный, рожистый, панцирный и маститоподобный рак. б) Узловая форма встречается в 80% случаях, характеризуется наличием одного или нескольких опухолевых узлов на фоне неизмененной окружающей ткани молочной железы. В случае расположения опухоли под соском первыми симптомами могут быть отклонение соска в сторону, его фиксация или втяжение. При большом размере опухоли и близком её расположении к коже происходит фиксация кожи на опухолью («симптом площадки») или втяжения кожи («симптом умбиликации»), происходят за счет вовлечения в процесс и укорочения соединительнотканных тяжей (связки Купера).

«Симптом лимонной корки» - признак лимфатического отека кожи (поздний симптом заболевания). Отмечается положительный симптом Кенига - опухоль не исчезает при переводе пациентки из положения сидя в положение лёжа. На УЗИ обнаруживают превышение высоты образования над шириной, неровные края, наличие акустической тени, неоднородную внутреннию структуру, увеличенные лимфоузлы, округлые, с однородной гипоэхогенной структурой. При маммографии визуализируют солидное образование с неровными, лучистыми (спикулообразными) краями, часто содержащие микрокальцинаты. Лаборотарные исследования. При РМЖ иследуют РЭА (раково-эмбриональный антиген, в норме от 0 до 4 нг/мл), СА15-3 (у здоровых небеременных женщин до 26 МЕ/мл), СА125 (в норме до 35 МЕ/мл). Данные маркеры имеют низкую специфичность, поэтому их не используют для первичной диагностики РМЖ.

3. Объем операции - мастэктомия с удалением «сторожевых лимфоузлов» или полной подключично-подмышечной лимфаденэктомией. Также к органосохраняющим операциям относятся: лампэктомия (удаление опухоли с окружающим ее венчиком здоровой ткани железы размером до 2 см от края пальпируемого новообразования), широкое иссечение опухоли, квандрантэктомия. Радикальная мастэктомия метод выбора при лечении местно-распространенного РМЖ (стадии IIB, IIIA).

Радикальная мастэктомия по Холстеду . Удаление молочной железы единым блоком вместе с большой и малой грудными мышцами, удалением лимфоузлов, жировой клетчатки из подмышечной и подключичной ямок и подлопаточного пространства.

Модифицированная радикальная мастэктомия по Пэйти. Удаляют молочную железу вместе с фасцией большой грудной мышцы, саму мышцу оставляют на месте. Удаляют также малую грудную мышцу и региональные лимфоузлы.

Расширенная радикальная мастэктомия по Урбану. Холстед + удаление парастернальных лимфоузлов.

Операция Маддена. Сохранение большой и малой грудных мышц. При этом выполняют подключично-подмышечную лимфаденэктомию (в полном объеме) и удаляют межмышечную клетчатку.

При отсутствии метостазов в региональные лимфатические узлы химиотерапия не рекомендуется. Гормонотерапию назначают при обнаружении в тканях опухоли рецепторов эстрогенов и/или прогестеронов. В основе методов гормонотерапии РМЖ лежит попытка препятствовать воздействию эстрогенов, вызывающих пролиферацию клеток новообразования, на опухоль. Снизить содержание эстрогенов в организме женщины в пременопаузе можно методом хирургической или лучевой кастрациии (облучение яичников в дозе 4Гр), а также путем лекарственного (с помощью агонистов ГнРГ - Золадекс) выключения яичников. Антиэстрогены назначают всем женщинам независимо от возраста. Антиэстрогены блокируют рецепторы эстрогенов в опухоли. Основной препарат - Тамоксифен. В пременопаузе назначать после выключения функции яичников.

pankratev_a Lugansk

220 Глава 3. Работа травматолога-ортопеда на реанимационном этапе

таве. Конкретные действия травматолога зависят от локализации вы­ виха. Вывихи проксимального отдела бедра в тазобедренном суставе могут быть в форме перелома шейки бедра с вывихом головки, вер­ тельного перелома или перелома верхней трети диафиза с вывихом головки и всего проксимального конца бедра. Все они могут соче­ таться с переломом вертлужной впадины. Поскольку доступ к вертлужной впадине достаточно сложен и травматичен, остеосинтез бед­ ра и открытое вправление вывиха мы производим в ОМСТ. На реани­ мационном этапе ограничивались наложением скелетного вытяжения с целью создания относительного покоя в зоне перелома.

Иначе мы поступали при переломах диафиза и дистального конца бедра и вывихах в коленном суставе. Эта область чрезвычайно опасна в отношении развития тромбоза подколенной артерии с последую­ щей необратимой ишемией голени и стопы, исходом которой явля­ ется ампутация конечности.

Методом выбора в такой ситуации являлся открытый остеосинтез с фиксацией мыщелковой пластиной или штифтом DFN. Операцию

Рис. 3-25. Рентгенограммы переломов обоих бедер больной В. 74 лет при поступлении (а, б) и после срочного закрытого остеосинтеза блокируемыми штифтами (в, г, д, е.).

pankratev_a Lugansk

Окончание рис. 3-25.

pankratev_a Lugansk

222 Глава 3. Работа травматолога-ортопеда на реанимационном этапе

выполняли совместно с ангиохирургом, который проводил ревизию подколенной и бедренной артерий.

Закрытые вывихи стопы, как правило, сочетаются с переломами лодыжек, переднего и заднего края большеберцовой кости. Если вы­ вих оставить невправленным более 6 ч, то развивается ишемия сто­ пы, исходом которой может быть ее гангрена или обширный некроз кожи по передней поверхности голеностопного сустава.

Вывихи вправляют под местной внутрисуставной анестезией пря­ мо в реанимационном зале и фиксируют трансартикулярно спица­ ми. Аналогичным образом поступают при нестабильных вывихах в локтевом и лучезапястном суставах. Стабильные вывихи, т.е. не рецидивирующие после закрытого вправления, фиксируют гипсо­ вой лонгетой.

Ипсилатеральные переломы бедра и голени наиболее малотравма­ тично и надежно фиксировать из одного небольшого разреза с внут­ ренней стороны собственной связки надколенника блокируемыми штифтами. Вначале делают закрытый остеосинтез большеберцовой кости штифтом UTN, а затем из того же разреза - закрытый блоки­ руемый остеосинтез штифтом DFN перелома бедра.

Отдельно следует остановиться на оперативном лечении закрытых переломов и переломовывихов у реанимационных «долгожителей». У них ведущей является опасная для жизни ЧМТ, они находятся дли­ тельно в коме на искусственной вентиляции легких. Сразу после трав­ мы закрытые переломы длинных костей фиксируют гипсовыми лонге­ тами, перелом бедра - скелетным вытяжением. Однако, если состоя­ ние этих пациентов стабилизируется и намечается положительная динамика, встает вопрос об оперативном лечении закрытых перело­ мов, прежде всего бедра. Обычно это происходило на 7-10-й день пос­ ле травмы. Методом выбора у этих пациентов был закрытый блокиру­ емый остеосинтез как наиболее безопасный в плане развития нагное­ ния операционной раны, вероятность которого достаточно высока среди этих пострадавших, так как они, как правило, переносят целый «букет» реанимационных гнойных осложнений (гнойный трахеобронхит, пневмония, флебит и т.д.). Основным условием для успеха опера­ ции является отсутствие у пострадавшего сепсиса. Наличие пневмо­ нии допустимо, но в стадии разрешения. После остеосинтеза значи­ тельно облегчается уход за пострадавшим и во многих случаях наблюдается положительная динамика в течении черепно-мозговой травмы.

pankratev_a Lugansk

3.7. Травматические отрывы (ампутации) конечностей

Большинство травматических отрывов конечностей являются ре­ зультатом рельсовой травмы, редко - травм внутри автомобиля из-за сдавления или ранения конечности частями разрушающегося авто­ мобиля. Еще одна причина травматических ампутаций - попадание в движущиеся механизмы на производстве. В этих случаях страдает глав­ ным образом верхняя конечность. Более 60% пострадавших имеют, помимо травматических отрывов крупных сегментов конечностей, дру­ гие повреждения. Чаще всего это обширные ранения и переломы дру­ гих конечностей, переломы таза, ребер, ЧМТ. Около 15% пострадав­ ших имеют множественные ампутации 2 и даже 3 конечностей.

Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского является своеобразным коллектором пострадавших с травматическими ампутациями, так как расположен в непосредствен­ ной близости от трех крупнейших вокзалов и еще три вокзала нахо­ дятся на расстоянии 1-3 км от института. Ежегодно сюда поступают от 20 до 25 пострадавших с такими травмами. Летальность составляет 11 %, и имеет тенденцию к снижению. Несмотря на то, что проблема травматических ампутаций разрабатывается много столетий, в основ­ ном в рамках военно-полевой хирургии, она не теряет свою актуаль­ ность и в мирное время.

Травматические отрывы крупных сегментов конечностей являют­ ся опасными для жизни повреждениями вследствие следующих при­ чин. Прежде всего, это острая кровопотеря, поскольку при травмати­ ческих ампутациях повреждены магистральные сосуды конечностей. При отсутствии или запоздалой помощи острая кровопотеря являет­ ся основной причиной смерти пострадавшего. Кровопотеря тем боль­ ше, чем выше уровень отрыва. Вторую опасность для жизни представ­ ляет анаэробная инфекция, имеющая прекрасную почву для своего развития - обширные загрязнения ран, большое количество некротизированных мышц, шоковая гипотония и местные нарушения кро­ воснабжения тканей культи. Почти у половины пострадавших в силу тех же причин развивается и банальная гнойная инфекция в ране куль­ ти, которая вызывает гнойную интоксикацию и в некоторых случаях может перейти в сепсис.

Травматические отрывы могут быть двух видов: полный отрыв, ког­ да дистальный отдел конечности полностью отчленен, и неполный,

pankratev_a Lugansk

224 Глава 3. Работа травматолога-ортопеда на реанимационном этапе

когда дистальный отдел соединен кожно-мышечным лоскутом, но кость и магистральные сосуды пересечены.

Диагноз не представляет труда, однако необходимо выяснить ряд моментов.

Есть ли переломы костей, составляющих культю? Для этого всем по­ страдавшим производят рентгенографию культи, на которой, поми­ мо переломов, можно увидеть рентгеноконтрастные инородные тела.

Есть ли отслойка кожи и клетчатки выше уровня отрыва и насколь­ ко вверх она распространяется? Это устанавливают при осмотре раны, но окончательно во время ревизии в операционной и выпол­ нения реампутации.

Насколько загрязнена рана культи? Это необходимо для планиро­ вания объема вмешательства и способа укрытия кости культи.

Оказание помощи начинают с проверки состоятельности жгута,

наложенного бригадой скорой помощи, одновременно со струйным внутривенным вливанием солевых растворов и кровезаменителей. Жгут обычно бывает наложен поверх одежды, и его все равно прихо­ дится перекладывать. Для этого пациента раздевают, прижимают ма­ гистральную артерию в типичном месте к кости (например, бедрен­ ную артерию в паху прижимают к лонной кости) и осторожно рас­ пускают жгут. Осматривают рану культи, которая обычно загрязнена, кожа и мягкие ткани отслоены. Кровотечение отсутствует или оно слабое при низком АД или при размятии стенки магистральной арте­ рии с ее тромбозом. При манипуляциях с конечностью или повыше­ нии АД тромб легко выскакивает и вновь возникает артериальное кровотечение. В этих случаях нужно снова сдавить артерию прокси­ мально в типичном месте. Если пересеченная артерия и вена отделе­ ны и легко определяются, то на них накладывают зажимы и перевя­ зывают толстым шелком, оставляя длинные концы. Также поступают при высоких ампутациях. Когда культи длинные, а магистральная ар­ терия не видна, накладывают резиновый жгут Эсмарха на кожу по краю отрыва конечности с учетом того, что эта часть культи будет от­ сечена во время хирургической обработки и реампутации (рис. 3-26). Данная методика особенно показана у тяжелопострадавших с боль­ шой кровопотерей и серьезными повреждениями головного мозга и внутренних органов, которые требуют длительных (более 2 ч) реани­ мационных мероприятий для стабилизации гемодинамики или экст­ ренных операций на внутренних органах. Пострадавшим с умерен­ ной кровопотерей и в состоянии средней тяжести мы накладываем пневматический жгут на культю с учетом того, что в течение 2 ч им

pankratev_a Lugansk

будет выполнена реампутация. Перед на­ чалом операции прижимают магистраль­ ную артерию и жгут распускают на 3- 5 мин до появления кровотечения из мышц культи, затем жгут надувают вновь до 500 мм рт. ст. на бедре и до 250 мм рт. ст. на плече. Это позволяет увеличить общее время нахождения конечности под жгу­ том до 3 ч и выполнить полноценную ре­ ампутацию или хирургическую обработку культи с окончательной остановкой кро­ вотечения.

Использование пневматического жгу­ та с манометром имеет ряд преимуществ перед резиновым жгутом Эсмарха, впер­ вые предложенным в 1870 г. Точная ре­ гулировка степени компрессии позволяет избежать неврологических осложнений, которые нередки, особенно при нало­ жении жгута Эсмарха на плечо. Измере­ ния показали, что жгут Эсмарха при за­ тягивании создает компрессию от 700 до 1500 мм рт. ст., что в 2 раза и более пре­ вышает требуемую. Пневматический жгут позволяет сократить время искусствен-

Рис. 3-26. Наложение жгу­ та по краю отрыва конеч­ ности, его можно держать более 2 ч до того момента, когда будет начата опера­ ция ампутации: а - пред­ полагаемый уровень ампу­ тации; б - наложенный жгут.

ной ишемии, так как его надувают в тот момент, когда все готово к операции и хирург держит в руке скаль­

пель, а не заранее, перед операцией, как это приходится делать, на­ кладывая жгут Эсмарха.

Ампутация при травматических отрывах не является жизнеспасающей, как это утверждается в ряде работ. Она необходима, прежде всего, для остановки кровотечения из культи, но этого можно добиться теми приемами, которые описаны выше. Ампутация также необхо­ дима для профилактики анаэробной и банальной гнойной инфекции, но у врача всегда есть резерв времени - 6ч после травмы, в течение которых инфекция не успевает развиться. И наконец, ампутация нуж­ на для создания функциональной культи, которую в последующем можно протезировать. У пострадавшего с политравмой это играет су­ щественную, но не главную роль, так как основной целью является спасение жизни пострадавшего. Требования функциональности куль-

1 - IS ,

pankratev_a Lugansk

226 Глава 3. Работа травматолога-ортопеда на реанимационном этапе

ти легче выполнить, если операцию делают в условиях стабильной гемодинамики и восполненного объема потерянной крови.

Нами принята следующая тактика. Сразу после поступления па­ циента в реанимационное отделение выполняем качественную вре­ менную остановку кровотечения, раны рыхло тампонируем салфет­ ками с раствором антисептиков (хлоргексидин), вводим антибиотик, начинаем инфузионно-трансфузионную и медикаментозную терапию для лечения острой кровопотери и шока. Одновременно с этим об­ следуем пострадавшего для выявления других повреждений по стан­ дартной программе. Если выявляются серьезные повреждения внут­ ренних органов, требующие экстренной операции, то пострадавшего переводят в операционную и делают лапаротомию или декомпрессионную трепанацию черепа. Пациента после этих операций при АД выше 90 мм рт.ст. и пульсе менее 120 в 1 минуту оставляют еще на 1 ч на операционном столе для проведения инфузионно-трансфузион- ной терапии и ИВЛ. Ампутацию самым простым способом делают только при повышении и нормализации АД с минимальными дозами вазоконстрикторов. Если этого не происходит, то пациента возвра­ щают в реанимационное отделение и в течение нескольких часов про­ должают терапию шока и острой кровопотери до стойкой нормали­ зации гемодинамики в течение 2-3 ч и только после этого приступа­ ют к ампутации.

Аналогичным образом поступают при двусторонних отрывах бе­ дер и голеней. Рекомендации в этих случаях делать ампутации двумя бригадами не выдерживают критики - летальность при такой такти­ ке превышает 50%.

В тех случаях, когда травматический отрыв конечности является ведущим повреждением, а травмы других областей тела менее серьез­ ные, к ампутации приступают при стабилизации АД выше 90 мм рт.ст. и пульсе менее 120 в 1 минуту. Эти показатели должны стойко дер­ жаться в течение не менее 1 ч. В среднем операцию начинали через 1,5-2 ч после поступления (2-3 ч с момента травмы).

Техника ампутаций. При современном развитии протезного дела уровень ампутации не имеет такого значения, как раньше, однако некоторые моменты нужно учитывать.

На верхней конечности необходимо стремиться оставлять все сус­ тавы, какие бы короткие культи ни были. В любом случае ампута­ ция лучше экзартикуляции.

На нижней конечности нельзя делать экзартикуляцию в коленном суставе, исключение составляют дети в возрасте до 12 лет.

pankratev_a Lugansk

Экзартикуляции в тазобедренном суставе лучше предпочесть ампу­ тацию, какой бы высокой она ни была.

Коленный сустав при отрывах голени нужно стремиться сохра­ нять - короткая культя голени более функциональна, чем низкая культя бедра.

Что касается техники самой ампутации, то сложные пластичес­

кие способы непригодны при отрывах конечностей, так как требуют больше времени для выполнения и во многих случаях обречены на не­ удачу. Чем тяжелее пострадавший, тем проще должна быть техника ампутации. Для профилактики нагноения культи необходимо тща­ тельно иссекать все нежизнеспособные мышцы, клетчатку, кожу, вы­ полнять тщательный гемостаз термокаутером, мышцы над опилом кости сшивать без натяжения редкими швами. Если при короткой культе укрыть костный опил не удается, то лучше оставить его откры­ тым. Кожу также необходимо сшивать без натяжения. Обязательным является дренирование раны культи двухпросветными дренажами. При сомнении в радикальности хирургической обработки швы не на­ кладывают и ведут культю открыто. Магистральные сосуды нужно перевязывать рассасывающимися материалами (кетгут, викрил и т.п.), а не шелком или лавсаном, так как шелк при нагноении культи пре­ вращается как бы в секвестр, начинает отторгаться, стенка артерии аррозируется, что может вызвать вторичное кровотечение. Лигатуру завязывают после предварительного прошивания. На магистральные сосуды накладывают 2 лигатуры. Высокие ампутации плеча и бедра начинают с перевязки подключичной и бедренной артерий из отдель­ ного разреза.

При обработке крупных нервных стволов следует помнить основ­ ное правило - нерв должен быть анестезирован 2% раствором ново­ каина и пересечен на 4-6 см выше уровня ампутации, с тем чтобы он не попал в кожный рубец и не стал причиной фантомных болей. Ка­ кой-либо специальной обработки культи нерва не требуется.

Очень важным является вопрос укрытия костной культи. Установ­ ки, действующие для плановых ампутаций, здесь непригодны. Это связано с возможностью развития анаэробной и банальной гнойной инфекции, представляющие серьезную угрозу жизни больного. В свя­ зи с этим имеются рекомендации вообще не зашивать культю и вести ее открыто, как во времена Абруаза Паре, Ларрея и Пирогова. Эта ус­ тановка действует, даже если ампутацию производят выше отрыва, в пределах здоровых тканей. Течение травмы в этих случаях тяжелое. В первые дни имеется значительная плазмопотеря из раны культи,

pankratev_a Lugansk

228 Глава 3. Работа травматолога-ортопеда на реанимационном этапе

пациенты страдают от сильных болей, мобильность их в постели низ­ кая, так как движения культей вызывают усиление болей, они с ужа­ сом ждут очередной перевязки. Рана культи проходит все стадии гной­ ного воспаления, характерного для вторичного заживления раны. Вследствие ретракции мягких тканей почти у 1/3 пациентов костная культя оказывается слишком длинной и ее приходится отпиливать че­ рез 2-3 нед. После травмы у пациентов долго держится высокая тем­ пература, несмотря на применение антибиотиков широкого спектра действия. Через 3 нед после операции рану культи закрывают расщеп­ ленным свободным кожным лоскутом.

Наличие гнойной раны на культе задерживает оперативное лече­ ние переломов как культи, так и других сегментов конечностей. По нашим данным, средний срок пребывания пациентов в стационаре, у которых культи конечностей не зашивали и они заживали вторично, составил 47 койко-дней, что более чем в 2 раза превышает сроки, при­ веденные в медико-экономических стандартах. При наложении пер­ вичных швов на культю средний койко-день составил 21 день.

Если ампутация конечности выполнена анатомично, по класси­ ческим канонам, а костная культя укрыта мышцами, фасцией и ко­ жей, то при условии первичного заживления такую культю можно быстро и легко протезировать и пациент в течение 2-3 мес встанет на ноги и приобретет способность самообслуживания.

Таким образом, к укрытию костной культи следует подходить диф­ ференцированно.

Если зона отрыва конечности загрязнена землей, навозом, мышцы размяты, то наложение глухого или наводящих швов абсолютно про­ тивопоказано и рану необходимо вести открыто с достаточной аэра­ цией.

Открыто ведут также короткие околосуставные культи, когда не хва­ тает кожи для их укрытия, в то время как мышц для укрытия кост­ ного опила достаточно и они жизнеспособны.

Если ампутацию выполняют в сроки более 12 ч с момента травмы или рядом с зоной отрыва, наложение швов на мягкие ткани проти­ вопоказано.

При ампутации по типу первичной хирургической обработки, вы­ полняемой в непосредственной близости от зоны отрыва сегмента конечности, при должной профилактике анаэробной и банальной инфекции возможно наложение глухих или наводящих швов. В ком­ плекс профилактических мероприятий входят:

- отсечение кожи, фасции и мышц на 5-7 см выше уровня отрыва;

pankratev_a Lugansk

- перевязка магистральных сосудов кетгутом или викрилом двой­ ными лигатурами с фиксацией их путем прошивания;

- тщательный гемостаз подкожных и мышечных сосудов термокау­ тером;

- никакой обработки кости по Бунге, что подразумевает отслойку надкостницы на 3-4 см выше линии опила и вычерпывание кост­ ного мозга, - только перепиливание пилой Джигли на 3-4 см выше края сократившихся мышц. Гребень большеберцовой кости также отпиливают пилой Джигли. Вычерпывание костного моз­ га, отслаивание и смещение надкостницы кверху, лишают кость питания и способствуют ее секвестрации;

- швы на мышцы накладывают нечасто и завязывают с минималь­ ным натяжением;

- перед наложением швов тщательное промывание раны раствором антисептиков с экспозицией 3-5 мин;

- обязательное дренирование раны сквозным дренажем. Дренаж вводят перпендикулярно кости к костному опилу перед наложе­ нием швов на мышцы, выводят через углы раны и по окончании операции фиксируют шелковыми швами с обеих сторон. При ам­ путации бедра, если мышцы расслоены, вводят 2 отдельных двухпросветных дренажа параллельно кости и налаживают постоян­ ное промывание;

- направленная антибиотикопрофилактика анаэробной инфекции. Из антибиотиков способностью подавлять рост анаэробов об­ ладают только ванкомицин и его аналоги (например, эдицин).

1 г ванкомицина вводят медленно внутривенно во время ввод­ ного наркоза и затем каждые 12 ч по 1 г также внутривенно в течение 3 сут.

Если ампутацию выполняют в пределах здоровых тканей проксимальнее зоны отрыва на 10 см и выше, то показано наложе­ ние глухого шва со скрупулезным выполнением изложенных выше правил профилактики анаэробной инфекции и обязательным на­ значением ванкомицина (эдицина) по 1 г через 12 ч, начиная с вводного наркоза и продолжая его введение в течение последую­ щих 3 сут.

Из осложнений послеоперационного периода в условиях реани­

мационного отделения наиболее серьезным является анаэробная (га­ зовая) гангрена. Анаэробная инфекция очень редко наблюдается при обычных повреждениях кожных покровов и хирургических операци­ ях. Например, описано возникновение газовой инфекции после инъ-

/ Матышев А.А. // Судебно-медицинская экспертиза. — М., 1963 — №4 . — С. 40-41.

К вопросу о возможности травматической ампутации (отрывов) частей тела при автомобильной травме

библиографическое описание:
К вопросу о возможности травматической ампутации (отрывов) частей тела при автомобильной травме / Матышев А.А. // Судебно-медицинская экспертиза. — М., 1963. — №4. — С. 40-41.

html код:
/ Матышев А.А. // Судебно-медицинская экспертиза. — М., 1963. — №4. — С. 40-41.

код для вставки на форум:
К вопросу о возможности травматической ампутации (отрывов) частей тела при автомобильной травме / Матышев А.А. // Судебно-медицинская экспертиза. — М., 1963. — №4. — С. 40-41.

wiki:
/ Матышев А.А. // Судебно-медицинская экспертиза. — М., 1963. — №4. — С. 40-41.

Травматическая ампутация частей тела является признаком, характеризующим травму рельсовым транспортом. В обширной литературе по автомобильному травматизму нам удалось найти только одно упоминание (В.П. Ципковский) о случае полного отделения головы в результате удара краем крыла грузовой автомашины по нижней части шеи. По внешнему виду отделение головы напоминало отсечение ее острорубящим орудием.

В нашей практике встретился случай отрыва голени при ударе бампером автомашины ГАЗ-51; правда, удар произошел в несколько необычных условиях.

Гр-н Ф. стоял возле автомашины «Москвич-402» у левого края заднего бампера, прислонившись к нему ногами. В это время на него наехала грузовая автомашина ГАЗ-51. Пострадавший доставлен в клинику с диагнозом: ушиб и сдавление головного мозга, Субдуральная гематома, Субарахноидальное кровоизлияние, кровоизлияние в вещество мозга, травматическая ампутация правой голени (часть голени, полностью отделенная на уровне верхней трети, доставлена в клинику отдельно). Через 3 суток он умер.

Оторванное предплечье, висящее на
ручке передней дверцы, и вмятины на
правой стороне кузова автомашины
ГАЗ-12.

При осмотре автомашины ГАЗ-51 обнаружены кровь и частички жировой ткани человека на правом крыле, правой подножке, травой дверце, переднем борте кузова справа и правом заднем колесе, а также повреждения: правый край переднего бампера отогнут к колесу, передняя часть правого переднего крыла смята, правая фара оторвана, правый подфарник сорван, стекло и лампочка его разбиты.

У автомашины «Москвич-402» левое заднее крыло было деформировано, левый конец заднего бампера имеет царапины и загнут в сторону бензобака: на левом заднем крыле обнаружены кровь человека и частички подкожножировой клетчатки.

При исследовании трупа Ф., помимо черепно-мозговой травмы и повреждений брюшных органов, обнаружены травматическая ампутация (отрыв) правой голени в верхней трети и множественные кровоподтеки на задней поверхности правого бедра, ягодицы и плеча.

На доставленной отдельно голени имелись неровные, кровоподтечные края кожи на уровне отрыва, обширное осаднение по предненаружной поверхности; подкожная клетчатка и мышцы размозжены; оскольчатый перелом обеих костей голени. Учитывая характер повреждения голени и произведя измерения высоты разных частей обеих автомашин, мы пришли к выводу, что отрыв

голени в верхней трети при конкретных обстоятельствах данного происшествия мог произойти в результате удара с последующим сдавлением ее между двумя тупыми предметами (с ограниченной поверхностью) в том случае, если они имели разную высоту от земли и один из них двигался относительно другого по принципу ножниц.

Такими предметами могли быть, например, задний бампер стоявшей легковой автомашины «Москвач-402» (высота его верхнего края 520 мм) и передний бампер двигавшейся грузовой автомашины ГАЗ-51 (высота его нижнего края 550 мм).

В суде наше заключение было подтверждено.

Второй случай (из архива).

Гр-ка X. была сбита легковым автомобилем ГАЗ-12. Удар сзади по левой половине тела был нанесен правой стороной кузова автомобиля, причем левое предплечье попало в ручку передней дверцы и было оторвано (на рисунке хорошо заметны вмятины кузова от удара о тело).

Приведенные наблюдения показывают, что при ударе движущейся автомашиной, происходящем в особых условиях, возможны (хотя и крайне редко) отрывы (травматические ампутации) дистальных отделов конечностей. Следовательно, отчленение какой-либо части тела не позволяет исключить автомобильную травму.

Отличить в таких случаях автомобильную травму от железнодорожной или трамвайной помогает обнаружение полос давления и обтирания - типичных признаков перекатывания колес железнодорожного транспорта через тело. В приведенных нами случаях ничего похожего на полосы давления или обтирания не обнаружено.

– это отрыв конечности в результате травматического воздействия. Бывает полной или неполной. Может возникать на любом уровне, однако чаще страдают дистальные отделы верхней конечности (пальцы и кисть). Причиной является механический отрыв, раздавливание или гильотинирование. Обычно сопровождается обильным кровотечением, может осложняться травматическим шоком. Для оценки состояния пострадавшей конечности используют рентгенографию. Лечение хирургическое – формирование культи или реплантация оторванной части конечности.

МКБ-10

S48 S58 S78 S88

Общие сведения

Травматическая ампутация – частичный или полный отрыв конечности в результате травматического воздействия. При полном отрыве дистальный сегмент полностью отделяется от тела, при частичной ампутации происходит повреждение костей, сухожилий, нервных стволов, артерий и вен с частичным сохранением кожи и мягких тканей. Лечение травматических ампутаций осуществляют травматологи-ортопеды и специалисты в области микрохирургии кисти. Тактика лечения определяется в зависимости от состояния тканей и сохранности дистального фрагмента.

Причины

Чаще всего травматические ампутации случаются на производстве. Вместе с тем, в последние десятилетия в связи с широким распространением бытовых электроинструментов возросло количество травматических отрывов конечностей в быту (обычно – при работе на даче), при этом, как правило, повреждаются один или несколько пальцев, реже выявляется повреждение на уровне кисти. Отрывы конечностей могут возникать при рельсовой травме (переезде конечности колесом трамвая или поезда), а также при падении больших грузов и затягивании конечности в движущие механизмы.

Симптомы травматической ампутации

Конечность полностью или частично отделена от тела. При падении тяжелых грузов и рельсовой травме могут выявляться скальпированные или рваные раны проксимальных отделов конечности. Иногда при частичных отрывах конечность в области повреждения и ниже напоминает бесформенный мешок с раздавленным содержимым. Обычно рана обильно загрязнена. Для отрывов движущимися механизмами также характерны обширные рваные и скальпированные раны, в ряде случаев ампутированный отдел конечности разделяется на несколько фрагментов.

При гильотинных ампутациях культя ровная. Как правило, травматические ампутации сопровождаются обильным кровотечением, исключения иногда встречаются при рельсовой травме и раздавливании конечности тяжелым предметом (в этих случаях кровотечение отсутствует или минимально из-за сдавления поврежденных сосудов). Общее состояние больного средней тяжести или тяжелое. Наблюдается нарастающее беспокойство, бледность кожных покровов, падение АД, учащение дыхания и пульса. Возможна потеря сознания.

Диагностика

Постановка предварительного диагноза не вызывает затруднений. Для оценки состояния проксимального отдела конечности и исключения переломов выше уровня травматической ампутации проводят рентгенографию культи. При наличии других повреждений назначают различные исследования: рентгенографию соответствующих сегментов туловища и конечностей, лапароскопию , эхоэнцефалографию и т. д. Для определения степени кровопотери и общего состояния организма выполняют комплекс лабораторных анализов. В ходе предоперационной подготовки производят ЭКГ, рентгенографию ОГК и другие исследования.

Лечение травматической ампутации

На этапе первой помощи можно быстрее прекращают действие травмирующего агента (убирают груз с конечности, выключают вращающийся механизм и т. д.). При необходимости проводят реанимационные мероприятия: непрямой массаж сердца и дыхание рот в рот. При наличии кровотечения принимают немедленные меры для его остановки. На культю накладывают давящую повязку. Если повязка быстро пропитывается кровью, ее не снимают, а сверху накладывают еще одну. Конечность поднимают выше уровня сердца, проводят иммобилизацию с использованием специальной шины или подручных материалов (досок, картона, свернутых журналов и т. д.).

Если кровотечение не удается остановить при помощи тугой повязки, накладывают жгут на среднюю треть бедра или плеча. При высоких травматических ампутациях бедра и плеча наложение жгута невозможно, в таких случаях кровотечение останавливают, прижимая артерию в паховой или подмышечной области. Ампутированную часть конечности сохраняют вне зависимости от ее состояния – решение о возможности или невозможности реплантации может принять только врач. Если конечность оторвана частично, дистальную часть аккуратно укладывают на шину и прибинтовывают вместе с проксимальным отделом, стараясь не повредить сохранившиеся участки и не нарушить контакт между проксимальной и дистальной частью.

Если травматическая ампутация полная, оторванную часть заворачивают в сухую стерильную марлю или чистую ткань и укладывают в два полиэтиленовых пакета (один в другом). Пакеты завязывают, помещают в пластиковую посуду, посуду обкладывают пакетами с холодной водой или льдом. К узлу пакета привязывают записку с указанием даты и времени травмы. Ни в коем случае не следует обрабатывать ампутированный фрагмент спиртом или другими дезинфицирующими жидкостями, мочить, укладывать в воду или на лед – это может привести к повреждению, размоканию или холодовому поражению тканей.

При поступлении в отделение травматологии и ортопедии оценивают тяжесть состояния пострадавшего и примерный объем кровопотери , при необходимости проводят реанимационные мероприятия, переливают кровь и кровезаменители. Операцию осуществляют после выведения пациента из состояния шока , стабилизации дыхания и гемодинамических показателей. Тактику хирургического вмешательства выбирают с учетом состояния тканей культи и ампутированного отдела. Если реплантация невозможна, выполняют типичную ампутацию , стараясь сохранить максимально возможную длину культи. При размозжении тканей проводят ПХО : удаляют нежизнеспособные ткани, перевязывают сосуды и т. д. Швы при поступлении не накладывают, рану оставляют открытой. В последующем делают перевязки , а затем накладывают отсроченные швы или осуществляют реампутацию.

При выборе уровня ампутации у детей учитывают расположение зон роста и создают запас мягких тканей, чтобы избежать формирования конусовидной культи, в некоторых случаях вместо ампутации выполняют экзартикуляцию. Протезирование у детей и взрослых осуществляют через 2-3 и более месяцев после полного заживления раны.

При отсутствии выраженного размозжения и сохранности ампутированного отдела конечности возможна реплантация. Реплантации не подлежат пальцы и фаланги пальцев с размозжениями и множественными переломами, а также оторванные ногтевые фаланги V и IV пальцев. Противопоказаниями к реплантации являются старческий возраст, тяжелое состояние больного, наличие других повреждений, требующих срочного оперативного вмешательства, а также превышение критического срока с момента травматической ампутации.

Если ампутированная часть хранится при температуре +4 градуса, критический срок для пальцев составляет 16 часов, для кисти – 12 часов, для плеча, предплечья, бедра, голени и стопы – 6 часов. В случае хранения при температуре более +4 градусов критический срок сокращается для пальцев до 8 часов, для кисти – до 6 часов, для плеча, предплечья, бедра, голени и стопы – до 4 часов. Хранение при температуре ниже +4 градусов может привести к отморожению тканей, после чего приживление станет невозможным.